(별지 제20호 서식)

〔자가용・일반용〕전기설비 안전진단 신청서

신청인	대 표 자 성 명	민 승 기			전 화 번 호			일반전화 3284-5456 휴대전화 #############
	회사명 또는 상호	서울시 남부도로사업소			사업자등록번호 (주민등록번호)			118-83-00018
	주소 또는 소재지	서울 영등포구 도림로 145(대림동)
	세 금 계 산 서 정 보	담 당 자	김해중			e-mail		win686@hanmail.net
		전 화	3284-5456			업태/종목
진단받을설비	대 표 자 성 명	민 승 기
	회사명 또는 상호	서울시 남부도로사업소
	주소 또는 소재지	서울 영등포구 여의대방로 300 대방지하차도
	전 기 설 비 현 황	수 전 전 압		380/220V			수 전 용 량		조명용 :52kW 동력용 :53kW
		발 전 전 압		380/220V			발 전 용 량		115kW
	진 단 희 망 년 월 일	2014년 6월 일
접 수 유 형		방문 ・ 현장 ・ 전화(Fax) ・ 우편 ・ 인터넷 ・ 기타
고 객 유 형		학교 ・ 경찰서 ・ 유흥업소 ・ 금융기관 ・ 관공서 ・ 주택 ・ 기타
[개인정보 수집 및 이용 동의] - 수집 및 이용목적 : 안전진단 서비스의 원활한 제공 - 수집항목 : 성명, 전화번호, 회사명, 주소, e-mail - 보유 및 이용기간 : 1년 - 신청고객은 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사 시 안전진단 신청이 거부될 수 있습니다. - 본인은 개인정보 수집 및 동의에 따른 각 호 사항에 대하여 고지 받고 이용하는 것에 동의합니다. (개인정보) 동의함 □ 동의안함 □ ※ 국세기본법 제85조의3(장부 등의 비치와 보존), 부가가치세법 제32조(세금계산서 등)에 따라 개인정보(주민등록번호 등 세금계산서 정보)를 처리하고 있습니다.
당사에 (자가용 ‧ 일반용) 전기설비에 대한 안전진단을 위와 같이 신청합니다. 2014년 5월 일 신 청 인 서울시 남부도로사업소 (서명 또는 날인) 서부지사장 귀하

(별지 제20호 서식)

〔자가용・일반용〕전기설비 안전진단 신청서

신청인	대 표 자 성 명	민 승 기			전 화 번 호			일반전화 3284-5456 휴대전화 #############
	회사명 또는 상호	서울시 남부도로사업소			사업자등록번호 (주민등록번호)			118-83-00018
	주소 또는 소재지	서울 영등포구 도림로 145(대림동)
	세 금 계 산 서 정 보	담 당 자	김해중			e-mail		win686@hanmail.net
		전 화	3284-5456			업태/종목
진단받을설비	대 표 자 성 명	민 승 기
	회사명 또는 상호	서울시 남부도로사업소
	주소 또는 소재지	서울 영등포구 신길로 290 영등포지하차도
	전 기 설 비 현 황	수 전 전 압		380/220V			수 전 용 량		조명용 :22kW 동력용 :64kW
		발 전 전 압		380/220V			발 전 용 량		115kW
	진 단 희 망 년 월 일	2014년 6월 일
접 수 유 형		방문 ・ 현장 ・ 전화(Fax) ・ 우편 ・ 인터넷 ・ 기타
고 객 유 형		학교 ・ 경찰서 ・ 유흥업소 ・ 금융기관 ・ 관공서 ・ 주택 ・ 기타
[개인정보 수집 및 이용 동의] - 수집 및 이용목적 : 안전진단 서비스의 원활한 제공 - 수집항목 : 성명, 전화번호, 회사명, 주소, e-mail - 보유 및 이용기간 : 1년 - 신청고객은 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사 시 안전진단 신청이 거부될 수 있습니다. - 본인은 개인정보 수집 및 동의에 따른 각 호 사항에 대하여 고지 받고 이용하는 것에 동의합니다. (개인정보) 동의함 □ 동의안함 □ ※ 국세기본법 제85조의3(장부 등의 비치와 보존), 부가가치세법 제32조(세금계산서 등)에 따라 개인정보(주민등록번호 등 세금계산서 정보)를 처리하고 있습니다.
당사에 (자가용 ‧ 일반용) 전기설비에 대한 안전진단을 위와 같이 신청합니다. 2014년 5월 일 신 청 인 서울시 남부도로사업소 (서명 또는 날인) 서부지사장 귀하

(별지 제20호 서식)

〔자가용・일반용〕전기설비 안전진단 신청서

신청인	대 표 자 성 명	민 승 기			전 화 번 호			일반전화 3284-5456 휴대전화 #############
	회사명 또는 상호	서울시 남부도로사업소			사업자등록번호 (주민등록번호)			118-83-00018
	주소 또는 소재지	서울 영등포구 도림로 145(대림동)
	세 금 계 산 서 정 보	담 당 자	김해중			e-mail		win686@hanmail.net
		전 화	3284-5456			업태/종목
진단받을설비	대 표 자 성 명	민 승 기
	회사명 또는 상호	서울시 남부도로사업소
	주소 또는 소재지	동작구 동작동 180-5 동작지하차도
	전 기 설 비 현 황	수 전 전 압		380/220V			수 전 용 량		조명용 :20kW 동력용 :52kW
		발 전 전 압		380/220V			발 전 용 량		68kW
	진 단 희 망 년 월 일	2014년 6월 일
접 수 유 형		방문 ・ 현장 ・ 전화(Fax) ・ 우편 ・ 인터넷 ・ 기타
고 객 유 형		학교 ・ 경찰서 ・ 유흥업소 ・ 금융기관 ・ 관공서 ・ 주택 ・ 기타
[개인정보 수집 및 이용 동의] - 수집 및 이용목적 : 안전진단 서비스의 원활한 제공 - 수집항목 : 성명, 전화번호, 회사명, 주소, e-mail - 보유 및 이용기간 : 1년 - 신청고객은 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사 시 안전진단 신청이 거부될 수 있습니다. - 본인은 개인정보 수집 및 동의에 따른 각 호 사항에 대하여 고지 받고 이용하는 것에 동의합니다. (개인정보) 동의함 □ 동의안함 □ ※ 국세기본법 제85조의3(장부 등의 비치와 보존), 부가가치세법 제32조(세금계산서 등)에 따라 개인정보(주민등록번호 등 세금계산서 정보)를 처리하고 있습니다.
당사에 (자가용 ‧ 일반용) 전기설비에 대한 안전진단을 위와 같이 신청합니다. 2014년 5월 일 신 청 인 서울시 남부도로사업소 (서명 또는 날인) 남부지사장 귀하

(별지 제20호 서식)

〔자가용・일반용〕전기설비 안전진단 신청서

신청인	대 표 자 성 명	민 승 기			전 화 번 호			일반전화 3284-5456 휴대전화 #############
	회사명 또는 상호	서울시 남부도로사업소			사업자등록번호 (주민등록번호)			118-83-00018
	주소 또는 소재지	서울 영등포구 도림로 145(대림동)
	세 금 계 산 서 정 보	담 당 자	김해중			e-mail		win686@hanmail.net
		전 화	3284-5456			업태/종목
진단받을설비	대 표 자 성 명	민 승 기
	회사명 또는 상호	서울시 남부도로사업소
	주소 또는 소재지	사평지하차도
	전 기 설 비 현 황	수 전 전 압		380/220V			수 전 용 량		조명용 :66kW 동력용 :60kW
		발 전 전 압		380/220V			발 전 용 량		115kW
	진 단 희 망 년 월 일	2014년 6월 일
접 수 유 형		방문 ・ 현장 ・ 전화(Fax) ・ 우편 ・ 인터넷 ・ 기타
고 객 유 형		학교 ・ 경찰서 ・ 유흥업소 ・ 금융기관 ・ 관공서 ・ 주택 ・ 기타
[개인정보 수집 및 이용 동의] - 수집 및 이용목적 : 안전진단 서비스의 원활한 제공 - 수집항목 : 성명, 전화번호, 회사명, 주소, e-mail - 보유 및 이용기간 : 1년 - 신청고객은 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사 시 안전진단 신청이 거부될 수 있습니다. - 본인은 개인정보 수집 및 동의에 따른 각 호 사항에 대하여 고지 받고 이용하는 것에 동의합니다. (개인정보) 동의함 □ 동의안함 □ ※ 국세기본법 제85조의3(장부 등의 비치와 보존), 부가가치세법 제32조(세금계산서 등)에 따라 개인정보(주민등록번호 등 세금계산서 정보)를 처리하고 있습니다.
당사에 (자가용 ‧ 일반용) 전기설비에 대한 안전진단을 위와 같이 신청합니다. 2014년 5월 일 신 청 인 서울시 남부도로사업소 (서명 또는 날인) 남부지사장 귀하

(별지 제20호 서식)

〔자가용・일반용〕전기설비 안전진단 신청서

신청인	대 표 자 성 명	민 승 기			전 화 번 호			일반전화 3284-5456 휴대전화 #############
	회사명 또는 상호	서울시 남부도로사업소			사업자등록번호 (주민등록번호)			118-83-00018
	주소 또는 소재지	서울 영등포구 도림로 145(대림동)
	세 금 계 산 서 정 보	담 당 자	김해중			e-mail		win686@hanmail.net
		전 화	3284-5456			업태/종목
진단받을설비	대 표 자 성 명	민 승 기
	회사명 또는 상호	서울시 남부도로사업소
	주소 또는 소재지	염곡지하차도
	전 기 설 비 현 황	수 전 전 압		22,900V			수 전 용 량		조명용 :135kW 동력용 :163kW
		발 전 전 압		380/220V			발 전 용 량		145kW
	진 단 희 망 년 월 일	2014년 6월 일
접 수 유 형		방문 ・ 현장 ・ 전화(Fax) ・ 우편 ・ 인터넷 ・ 기타
고 객 유 형		학교 ・ 경찰서 ・ 유흥업소 ・ 금융기관 ・ 관공서 ・ 주택 ・ 기타
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당사에 (자가용 ‧ 일반용) 전기설비에 대한 안전진단을 위와 같이 신청합니다. 2014년 5월 일 신 청 인 서울시 남부도로사업소 (서명 또는 날인) 남부지사장 귀하