전기공사업자 실태조사표
1. 업체현황
상호(등록번호)									대표자
소재지									전화번호
2. 등록기준
자본금		실질자본금	납입자본금			확인서 적합 여부					확인서류
											법인 등기사항증명서, 기업진단보고서, 확인서
사무실		공부상 면적	자기 소유 여부			자기 소유 시 확인서류					전세(임차) 시 확인서류
						건물등기부 등본 또는 건축물대장 사본					ㆍ전세권이 설정되어 있는 경우 건물등기부 등본 ㆍ임대차인 경우 임대차계약서 사본 및 건물등기부 등본 또는 건축물대장 사본
기술능력		성 명	주 소			자격번호		급여액 (천원)			시공관리 현장 (시공사항 점검의 해당 번호 기재)
3. 시공사항(점검일 현재 진행 중인 공사현장 기준)
일련번호	공사명			현장 주소 (시ㆍ군)	계약서 작 성 (○, ×)		도 급 대 장 작 성 (○, ×)			시공관리책임자 지정통보 (○, ×)		시공관리 책 임 자 성 명	현 장 연락처
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4. 조사자 인적사항
성 명	①	소 속	①
	②		②
	③		③
직 급	①	생년월일	①
	②		②
	③		③
조사일시:			년 월 일
조 사 자:			(서명 또는 인)
			(서명 또는 인)
			(서명 또는 인)