[붙임3]

재활치료 기록지(예시)

재활기관명
이용자	성명
	생년월일

		1/15	/	/	/	/	/	/	/	/
1. 재활치료
언어진단	제공시간	10:00~11:00
	담당치료사	김00
언어치료	제공시간	10:00~11:20
	담당치료사	김00
청능치료	제공시간	10:00~11:00
	담당치료사	김00
기타	제공시간	10:00~11:00
	담당치료사	김00
2. 기타
상담.정보제공(분)		10분
기타( )
3. 총 제공시간(분)
4. 총 이용금액(원)
5. 이용자(서명)

※ 담당 치료사 의견

일자	이용자의 상태 및 치료 결과