【별지 제1호 서식】

건물시설물재해복구공제사업

공제등록 신청서

회원명	서울특별시상수도사업본부		가입기간	2014. 5.13 ~ 2014. 12. 31
건물명	구의아리수문화재 본관	주 소	광진구 광나루로 571
구조	철근콘크리트조	주용도	다중이용시설	관리부서	구의정수센터

※ 건물이 없는 옥외시설물의 경우 옥외시설물 명칭 및 주소, 주용도 기재

< 건 물 >
공제등록금액		329,097,900원		건축연도	1946	기타사항
대지면적	㎡	건축면적	3,226㎡	연면적	3,226㎡	지상/지하	2/1

< 시설물 >
번호	시 설 물 명	비고 (관리부서)	규 격	수량	제 작 회사명	구입 년도	옥내 옥외	등록금액 (원)

※ 옥내/옥외 표기방법 : 옥내 → 1, 옥외 → 2

< 특별담보 >
구 분	등록여부	공제등록금액	구 분	등록여부	공제등록금액
전기위험	가/부	원	소요․노동쟁의	가/부
화재대물배상	가/부	보상한도액 만원	신체손해	가/부	법률에 의한 보상한도액
기계위험	가/부	원	종합공제	가/부	건 물 원
스프링쿨러	가/부				시설물 원

상기와 같이 공제등록을 신청합니다.

2014.   5.   .

확인자	: 행정관리과장 代김기상
작성자	: 행정관리과 김동석

※ 특별담보는 공제등록을 원하는 사항을 선택하여 작성하시기 바랍니다.

※ 공제등록할 시설물이 많은 경우엔 <별지 제1호-1 서식>을 작성하시기 바랍니다.