<별지 제1호 서식>

건물시설물재해복구공제사업

공제등록 신청서

회원명	본 청		가입기간	2014. 7. 1~ 2014. 12. 31
건물명	서울시청 신청사(시민게시판)	주 소	서울시 중구 세종대로 110
구조	그 밖의 구조	주용도	업무시설	관리부서	시민소통담당관

※ 건물이 없는 옥외시설물의 경우 옥외시설물 명칭 및 주소, 주용도 기재

< 건 물 >
공제등록금액		0원		건축연도	2014	기타사항
대지면적	㎡	건축면적	㎡	연면적	㎡	지상/지하	1/0

< 시설물 >
번호	시 설 물 명	비고 (관리부서)	규 격	수량	제 작 회사명(시행사)	구입 년도	옥내 옥외	등록금액 (원)
	시민게시판			1	이제석광고연구소	2014	옥외	80,000,000

※ 옥내/옥외 표기방법 : 옥내 → 1, 옥외 → 2

< 특별담보 >
구 분	등록여부	공제등록금액	구 분	등록여부	공제등록금액
전기위험	가/부	원	소요․노동쟁의	가/부
구내폭팔	가/부		신체손해	가/부	법률에 의한 보상한도액
기계위험	가/부	원	종합공제	가/부	건 물 원
스프링쿨러	가/부				시설물 원

상기와 같이 공제등록을 신청합니다.

확인자	: 시민소통담당관 김진만
작성자	: 주무관 양유창

2014. 6.   .

※ 특별담보는 공제등록을 원하는 사항을 선택하여 작성하시기 바랍니다.

※ 공제등록할 시설물이 많은 경우엔 <별지 제1호-1 서식>을 작성하시기 바랍니다.