[별지 제4호서식]

재처리수의 사용(변경) 신청서

사용자번호 :

사용자명

전화번호

주    소

사용신청량(㎥/일)

대상시설

사용기간

사용목적

변경내역(변경신청의 경우에 한한다.)

구 분	변경 전	변경 후	변경사유

붙임  변경내용을 입증하는 서류 1부(변경신청에 한함).

「서울특별시 물의 재이용 촉진 및 지원에 관한 조례 시행규칙」제9조에 따라 재처리수의 사용(변경)을 신청합니다.

년    월    일

신고인:            (서명 또는 날인)

서울특별시장 귀하