<첨부 2>

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재가어르신 간병서비스 지원 신청서														처리기간
														7일
신 청 인 (대리인)	① 성 명		② 주민등록번호							③ 서비스대상자와의 관계
	④ 주 소								집 전 화
									이동전화
서비스지원신청대상자현황	⑤ 대 상 자 명		⑥ 주민등록번호
	⑦ 주 소	(연락처 : )
	⑧ 병 명				⑨ 퇴원(예정)일
	⑩ 서비스지원 신청기간
	⑪ 동거가족	성 명	관계	학력			직업				월소득				비고
위와 같이 재가어르신간병서비스 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리인) (서명 또는 인) 서울특별시장 귀하
※ 구비서류 병명을 확인할 수 있는 진단서 등(질병 및 사고로 본인의 능력으로는 일상생활을 전혀 유지할 수 없어 타인의 도움이 필요하다는 의사의 소견이 기록되어 있어야 함)													수 수 료
													없 음

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※ 서비스 신청대상자(아래의 조건을 모두 갖추어야 합니다)

○ 서울시에 주민등록을 둔 만 65세 이상 어르신 중 기초연금수급권자

- 기초연금수급을 받지 않는 국민기초생활수급권자 포함

○ 노인장기요양서비스, 노인돌봄서비스를 이용하지 않는

○ 일시적인 신체적･정신적 질병 및 사고 등으로 일정기간 동안 재가간병서비스가 필요한 어르신

※ 작성안내

○ 신청은 서비스 대상자의 보호자를 포함한 친족 등 대리인 모두 가능

○ 조사과정 중 필요시 신청서에 기재되어 있지 않은 대상자의 정보 등을 위한 연락이 가능한 전화번호를 기재

○ 서비스대상자의 병명은 진단서 등 증빙자료에 의사가 기록한 병명으로 기재

○ 퇴원예정일은 입원하지 않은 경우 기재하지 않아도 됨

○ 서비스 지원신청 기간은 원활한 서비스 지원계획 수립을 위하여 가능한 원하는 기간을 정확하게 기재

○ 동거가족은 주민등록상 외에 동거하는 가족을 모두 기재

○ 주민등록상 동거인으로 등재되어 있으나 함께 동거하지 않거나

부양을 받지 못하는 경우 증빙할 만한 서류가 있으면 함께 제출 가능

※ 서비스 지원 흐름도

간병서비스 신청	▶	신청서 진달	▶	대상자 결정 및 통보	▶	대상자 가정방문	▶	간병서비스 지원
주민자치센터		주민자치센터 → 자치구		자치구 → 신청인, 수행기관		수행기관		수행기관 (요양보호사)