[별지 제17호 서식]

장학금 지급신청서(제8조의3제5항 관련)

주  소 :

학교명 :                          학        년 :

성  명 :                          주민등록번호 :

위 본인은      년도   서울특별시의용소방대 자녀 장학생으로 선발되었기에 「서울특별시의용소방대의 설치 및 운영에 관한 조례 시행규칙」제8조의3제5항의 규정에 의하여 장학금 지급을 신청합니다.

년      월       일

신청인 주소 :

성명 :                (인)

보호자 주소 :

성명 :                (인)     신청인과의 관계

○○소방서장   귀하