장애인 버스요금 지원 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호				접수일								처리기간 1일
신청인		성 명							주민(외국인)등록번호
		주 소
		장애정도		[ ] 심한 장애 [ ] 심하지 않은 장애
		주된 장애유형		[ ] 지체장애 [ ] 뇌병변장애 [ ] 시각장애 [ ] 청각장애 [ ] 언어장애 [ ] 안면장애 [ ] 신장장애 [ ] 심장장애 [ ] 간장애 [ ] 호흡기장애 [ ] 장루·요루장애 [ ] 뇌전증장애 [ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애 [ ] 정신장애
		휴대전화							자택전화(선택)
		이메일(선택)							지원대상유형		[ ] 일반 [ ] 차상위계층 [ ] 기초생활수급자
지원금 입금계좌				금융기관					계좌번호
신청·환급정보 알림 신청				□ 휴대전화 (카카오톡 알림, 카카오톡이 없는 경우에는 문자로 발송됨) □ 이메일 * 알림 희망방법에 √체크
위와 같이 장애인 버스요금 지원을 신청합니다.
년 월 일
							신청인(본인 또는 법정대리인) (인 또는 서명) ○ 본인 또는 법정대리인이 작성
서울특별시장 귀하
장애인 교통카드 부정 사용 방지 정책 및 유의사항		1. 신청인의 장애인 교통카드를 타인에게 대여 또는 양도하거나 분실하여 부정사용된 경우, 1년간 버스요금 지원사업 참여를 제한합니다. 2. 신청인의 장애인 교통카드가 부정 사용되지 않도록 분실·도난 시 즉시 신고하여야 합니다. 3. 서울특별시 이외 지역으로 신청인의 주민등록 주소가 변경되거나 장애인등록 말소, 성명 등 개인정보 불일치 시 사전 통지 없이 버스요금 지원이 중지될 수 있습니다. 4. 장애인 버스요금 지원금은 장애인의 경제적 부담 경감 및 이동수단 확대 등 지원을 위해 지급되는 것이므로 장애인 교통카드를 그 외의 목적으로 사용할 수 없으며, 제3자 부정 사용 등 신청인에게 지원금 지원이 적절하지 않을 경우 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제22조에 의거 지원금이 환수조치될 수 있습니다. ☞ 위의 장애인 교통카드 부정 사용 방지 정책 및 유의사항에 동의하십니까? □ 동의 □ 비동의 비동의시 버스요금 지원 신청 및 환급이 제한됩니다.
대리인 신청 * 대리인 신청시만 기재
1. 신청인(대리신청인 포함)의 서명 또는 날인은 본인이 직접 하여야 하며, 타인이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 2. 대리인 신청 시 대리인의 실명확인을 위해 아래의 기재사항을 적어야 합니다. 3. 대리신청이 가능한 보호자의 범위 : 장애인을 사실상 보호하고 있는 자(장애인의 배우자, 직계존비속, 직계존비속의 배우자, 형제자매, 형제자매의 배우자 등), 후견인, 장애인을 보호하고 있는 사회복지시설의 장 등 4. 대리신청인의 신분 및 관계를 확인할 수 있는 서류를 제출하여야 합니다.(신청장애인의 신분증도 함께 제시)
대리인 및 위임장	성명				대리신청 유형			[ ]법정대리인(친권자, 지정후견인) [ ]임의대리인
	신청인과의 관계				주민(외국인) 등록번호					연락처(선택)
										이메일(선택)
	주소
	임의대리인 위임장		위의 사람을 신청인(본인)의 대리인으로 하여, “서울시 버스요금 지원사업”에 대한 신청을 위임합니다. 신청인(본인) (인 또는 서명) 서명은 신청인(장애인 본인)이 기재하여야 함

개인정보 수집・이용 및 제3자 제공 동의서(장애인 버스요금 지원 신청)

서울시는 장애인 버스요금 지원신청 접수 및 지원금 지급 등의 사업 운영을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집・이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주세요.

▶ 개인정보 수집・이용 내역(필수)

항목	수집・이용 목적	보유・이용기간
이름, 주민(외국인)등록번호, 주소, 휴대전화번호, 지원대상 유형(차상위계층 여부, 기초생활수급자 여부), 장애인 교통카드번호, 승·하차일시, 승·하차정류장, 은행명, 계좌번호, 연계정보(CI, DI), 법정대리인(이름, 주민(외국인)등록번호, 장애인과의 관계, 주소, 휴대전화번호, 연계정보(CI, DI))	장애인 버스요금 지원대상 선정, 본인 인증, 지원금 지급계좌 확인, 지원금 지급, 부정 이용 방지, 만족도 조사	버스요금 지원신청 해지 또는 자격취소, 사업종료 후 5년 (단, 버스 이용내역이 있는 경우 최종 버스요금 환급 후 5년)

◆ 주민(외국인)등록번호 처리 근거 법령

- 주민(외국인)등록번호는 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률 시행령」 제28조 제1항에 근거하여 처리합니다.

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 필수 수집・이용하는데 동의하십니까?		동의			미동의

그러나 동의를 거부할 경우 장애인 버스요금 지원 대상 선정을 원활히 할 수 없어 장애인 버스요금 지원을 받을 수 없습니다.

▶ 개인정보 수집・이용 내역(선택)

항목	수집・이용 목적	보유・이용기간
자택전화번호, 이메일주소, 법정대리인(자택전화번호, 이메일주소)	장애인 버스요금 지원 관련 연락 및 통지	버스요금 지원신청 해지 또는 자격취소, 사업종료 후 5년 (단, 버스 이용내역이 있는 경우 최종 버스요금 환급 후 5년)

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 선택 수집・이용하는데 동의하십니까?		동의			미동의

그러나 동의를 거부할 경우 자택전화 또는 이메일로 장애인 버스요금 지원 관련 연락 및 통지를 받을 수 없습니다.

▶ 개인정보 수집・이용 내역(선택)

항목	수집・이용 목적	보유・이용기간
이름, 주민(외국인)등록번호, 장애인 교통카드번호, 승·하차일시, 승·하차정류장, 연계정보(CI, DI), 법정대리인(이름, 주민(외국인)등록번호, 장애인과의 관계, 주소, 휴대전화번호, 연계정보 (CI, DI))	버스요금지원관리시스템 정산 사전테스트	2024.8.31.까지

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 선택 수집・이용하는데 동의하십니까?		동의			미동의

▶ 민감정보 수집・이용 내역(필수)

항목	수집・이용 목적	보유・이용기간
장애정도 (경증, 중증), 장애유형	동반 보호자(1인)의 버스요금 지원 대상(중증 장애인) 여부 확인, 장애유형별 버스 이용 편의 제공, 만족도 조사	버스요금 지원신청 해지 또는 자격취소, 사업종료 후 5년 (단, 버스 이용내역이 있는 경우 최종 버스요금 환급 후 5년)

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 중증 장애인의 버스 이용 시 동반 보호자(1인)의 버스요금 지원을 받

을 수 없거나, 장애유형별 버스 이용 편의 제공을 받을 수 없습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?		동의			미동의

▶ 개인정보 제3자 제공 내역(필수)

제공받는 자	제공목적	제공항목	보유・이용기간
신한카드(주)	장애인 복지(신용/체크)카드번호 수집	주민등록번호, 외국인등록번호	회신일까지
(주)티머니	장애인의 버스 이용내역 수집	장애인 교통카드번호	회신일까지
금융결제원	장애인 버스 이용요금 지급	은행명, 계좌번호	5년

◆ 주민(외국인)등록번호 처리 근거 법령

- 주민(외국인)등록번호는 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률 시행령」 제28조 제1항 제3호에 근거하여 처리합니다.

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 장애인의 버스 이용내역을 파악할 수 없어 버스 이용요금 지원을 받을 수 없거나, 버스 이용요금 지급에 많은 기간이 소요될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?		동의			미동의

▶ 장애인 교통카드 부정 사용 방지 정책 및 유의사항

1. 신청인의 장애인 교통카드를 타인에게 대여 또는 양도하거나 분실하여 부정 사용된 경우, 1년간 버스요금 지원사업 참여를 제한합니다.

2. 신청인의 장애인 교통카드가 부정 사용되지 않도록 분실·도난 시 즉시 신고하여야 합니다.

3. 서울특별시 이외 지역으로 신청인의 주민등록 주소가 변경되거나 장애인등록 말소, 성명 등 개인정보 불일치 시 사전 통지 없이 버스요금 지원이 중지될 수 있습니다.

4. 장애인 버스요금 지원금은 장애인의 경제적 부담 경감 및 이동수단 확대 등 지원을 위해 지급되는 것이므로 장애인 교통카드를 그 외의 목적으로 사용할 수 없으며, 제3자 부정 사용 등 신청인에게 지원금 지원이 적절하지 않을 경우 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제22조에 의거 지원금이 환수조치될 수 있습니다.

☞ 위의 장애인 교통카드 부정 사용 방지 정책 및 유의사항에 동의하십니까?		동의			미동의

년     월     일

본인 성명       :                 (서명 또는 인)

○ 법정대리인이 신청하는 경우, 본인과 법정대리인 모두 서명 또는 날인하여야 합니다.

○ 임의대리인이 대신 개인정보이용 및 제공동의할 수 없습니다.

○ 대리인 신청시 반드시 본인이 먼저 작성한 내용을 지참하여 신청하여야 합니다.

법정대리인 성명 :                 (서명 또는 인)

서울특별시 귀중