[별지 제14호 서식] : 기관 및 법인 공통

장애인직업재활시설(판매시설 포함) 기능보강 국고보조 사업계획 변경 신청서

(장 비 보 강)

보건복지부장관(시ㆍ도지사, 시ㆍ군ㆍ구청장) 귀하

｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제23조의 규정에 의하여 다음과 같이 장애인직업재활시설 기능보강 국고보조 사업계획(장비보강)을 변경코자 하오니 승인하여 주시기 바랍니다.

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시ㆍ도지사(시ㆍ군ㆍ구청장, 개인 또는 법인대표)                □

1. 보조사업자에 관한 사항

○ 사업자 종류 : 지방자치단체□  사회복지법인□ 사단법인□ 기타 법인□ 기타□

○ 사업자 명칭 :                             ○ 사업자 대표 :

2. 시설에 관한 사항

○ 시 설 명 :                                ○ 시 설 장 :

○ 소 재 지 :                                (☏    -     -    )

3. 변경내용(요약)

○ 변경사유(체크)

- 기존 기승인 장비 사양 및 수량 변경□  (※ 시․도 승인 후 보건복지부 결과 보고)

- 기존 기승인 장비 이외 추가 장비 구매□

- 기존 기승인 장비 목록 변경(취소 포함) 및 추가 장비 구매□

- 기타(        사유 간략 기재         )□

○ 계획변경 내역

- 사업연도 : 2015년

(단위 : 천원)

사업명	당 초			변 경			증(△)	비고
	장비목록	수량	금액	장비목록	수량	금액
확정내시 사업명	인터폴더장비		248,886	인터폴더장비		195,000	△53,886	사업비 증가분 5,514천원 자부담
				로그커팅기		59,400	59,400
계 (총사업비)			248,886			254,400	5,514

○ 변경신청 사유 : 간략 기재

붙임 1. 장비 변경사유 서류

2. <별지 제6호 서식> 국고보조사업 수행계획서(장비보강) (※ 수정내용 반영 제출)

3. 변경․추가장비 견적서(복수), 장비 배치도(실측 도면)

[붙임 1]

장비변경 사유 서류

(단위 : 천원)

구분	최초승인			금회 변경신청 금회 변경 신청 전 변경승인을 받은 경우 칸을 추가하여 횟수별로 동일 양식으로 모두 작성			추진일정			설치장소 설치장소는 구체적으로 기입(예, 1층 작업실 등)	변경사유 변경사유는 장비수량의 변경, 단가 조정, 취소, 추가 장비의 필요성 등의 내용을 구체적으로 작성(작성 공간 부족시 별지 제출 가능)
	장비목록	수량	금액	장비목록	수량	금액	입찰공고(예정)일	계약(예정)일	완료(예정)일
1	A장비	1	00,000	A장비[수량변경]	2	00,000
2	B장비	1	00,000	[취소]	-	-
3	C장비	1	00,000	C장비	1	00,000
4				D장비[추가]	2	00,000
		3	00,000		5	00,000