〔별표 1〕

(            ) 장소사용 신청서

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접수번호 :

기본사항	행 사 명		참가인원
	사용장소		기 타
	사용일시	○ 시설물 설치 시간부터 철수 시간가지 기록 - 2016년 월 일 시 ～ 2016년 월 일 시 까지 ( 시간)
		○ 행사시간 - 2016년 월 일 시 ～ 2016년 월 일 시 까지 ( 시간)
행사내역	행사내용
	신 청 인 (행사주최)	단체명 :		전화번호
		담당자 :		(핸드폰)
		이메일 :		F A X
	주 소
	현 장 책 임 자	책임자 :		전화번호 (핸드폰)
기타 협의사항
「도시공원 및 녹지 등에 관한 법률」제40조 및 「서울특별시 도시공원 조례」 제15조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 신청일자 : 년 월 일 ○ ○ ○ 협회(또는 단체, 연합회, 위원회, 장) (기관명 기입 후 직인 날인) 서울특별시 중부공원녹지사업소장 귀하
☞ 구비서류 1. 행사계획서(행사장소, 배치도, 코스, 교통․주차․청소․안전대책 등 포함하여 기재) 2. 시설물설치내역 및 안전관리 계획서(원상복구 계획 포함) 3. 이용 준수사항 동의서(서명 없는 것은 무효)

〔별표 2〕

시설물 설치내역 및 안전관리 계획서

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□ 시설물 설치 내역

시 설 명	규 격(m) (가로×세로×높이)	사 용 용 도	수량
무 대	10×6×1.5	행사용 무대	1
음 향 1식		행사방송

※ 행사를 위해 설치되는 모든 시설물 기재 (동원장비, 무대, 테이블, 의자, 현수막, 음향 등)

- 현수막 등에 새겨진 문구를 “사용용도”란에 기재, 음향 : 스피커 출력용량 반드시 기재

□ 안전 관리요원

○ 총괄 책임자 : 성 명                   전화번호 :

○ 위치별 배치

위 치 별	인원	주 요 업 무	책임자(전화번호)
행 사 장	10	안전관리, 질서계도

□ 주요 시설물 보호

발생유형별	조 치 사 항	책임자(전화번호)
무 대	안전휀스 설치, 소화기 비치
주변도로	주정차 금지, 안전요원배치

□ 비상시 조치사항

발생유형별	조 치 사 항	책임자(전화번호)
신 고	경찰서, 소방서 전화
응 급 의 료	구급차 전화 ( )
차 량 통 제	중부경찰서 교통과( )

□ 시간별 안전대책

시 간	세 부 내 용	안 전 조 치
09:00~10:00	개회식, 축사, 인사말, 준비운동	참가자 통제

□ 기타 안전대책

○ 보험가입 여부 : 가입(             보험),  가입일(                 )

► 보험 가입 보험증서는 행사일 5일전 까지 제출

○ 응급의료 조치

► 국가 및 지방자치단체 주관 문화 공연․행사․축제 등은 119 구급요원 등을 현장에 배치

► 민간단체의 공연․행사․축제 등은 사전에 관련기관 협의를 통해 민간 이송업체 또는 병원 구급차 이용조치

○ 야간 21:00 이내에 종료되는 행사는 참가자의 질서유지를 위하여 안전요원 증원배치

□ 원상복구 계획 : 시설물 철거, 쓰레기 수거방법 등

○ 시설물 철거

-

-

○ 쓰레기 수거방법(청소용역 계약 등)

-

-

※ 위 사항을 포함하여 행사 특성에 맞게 별도의 안전관리계획 제출 가능

〔별표 3〕

이용 준수사항 동의서

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1. 시설물 설치

가. 시설물은 시민의 통행에 지장이 없는 범위 내에서 설치(통행로 확보)

나. 시설물 설치·철거 시에는 안전휀스 설치 등 산업안전보건법 및 산업안전기준에 관한 규칙   에서 정한 작업장 등의 안전기준 준용(몽골텐트 고정은 모래주머니 사용, 팩 사용불가)

► 작업 중 발생한 안전사고에 대해서는 사용자가 민․형사상 모든 책임을 지며 중부공원녹지 사업소에 책임을 전가할 수 없음

2. 소음기준 :  ‘소음․진동 관리법 시행규칙“’에서 규정된 기준 준수

<행사 소음규정>

- 아침(05:00～07:00), 저녁(18:00～21:00) 60dB이하, 주간(07:00～18:00) 65dB이하

3. 행사장 관리

가. 행사시 안전사고 등에 대비하여 주최사에서 관련 보험에 가입하여야 함(보험증서 제출)

나. 행사장 내 질서요원을 배치하여 금연구역 흡연계도, 이동상인 단속

다. 공원 내 차량 통행 허가는 차량 담당자와 별도 협의하여 승인(승용차량 출입제한)

라. 청소는 참가자가 많이 모이는 모든 구역 까지 청소 전문 대행업체에 의뢰하여 시행하고

참가자를 위한 이동식 화장실 1,000명당 1동 이상 설치(청소대행 계약서 제출)

마. 잔디광장 내 시설물 진입 및 설치는 불가하며 다만, 불가피한 경우 공원관리사업소 녹지 관리 담당자와 별도 협의 후 승인된 시설에 한해 설치(잔디보호시설 필수)

바. 잔디광장 내 준수사항 계도(차량 및 반려동물 출입, 그늘막(텐트), 캠핑장비설치 등 금지사항) 및 잔디 훼손이 우려되는  체육활동(축구, 야구, 계주 등) 은 할 수 없음

사. 주거지역과 인접한 장소에서는 앰프 사용 원칙적 금지

아. 3,000명 이상이 관람하는 공연행사는 공연법 시행령 제9조에서 정한 재해대처계획을 사용일 7일전까지 서울특별시 중구 또는 용산구청(문화체육과)에 허가받은 후 허가서 제출

※ 행사로 인한 시설물 파손 및 잔디 등을 훼손한 경우에는 주최사에서 즉시 원상 복구하여야 함

4. 기타 제한 사항

가. 장소사용 승인을 받은 자는 제3자에게 사용·수익허가 할 경우 행사 제한

나. 행사와 관련된 일체의 협력업체 등 각종 모금행위, 판매행위는 할 수 없음

다. 공원 내 조리(뷔페), 취사, 화기를 사용할 수 없음(도시락 가능)

라. 모든 행사의 종료시간(21:00) 야간행사 금지

마. 허가받지 않은 현수막 및 기타 시설물 등 설치 금지(발견즉시 철거)

5. 위의 준수사항 위반 시 주최사 및 대행사에 대하여 패널티 부여 및 추후 행사 불허

위의 사항을 준수할 것을 동의합니다.

2016.     .     .      주 최 사  담당자   O O O  (인)

신 고 자   담당자   O O O  (인)