<서식 1>

보건의료장비 구매 지원 신청서*

장비명	(영문)
	(국문)
장비 사양	규격 및 사양		단가 (단위:천원)		수량		금액 (단위:천원)
신청 사유	1. 신규 ( √ ) 2. 교체 ( ) 3. 추가 구매 ( )
동일(유사) 장비	1. 있다 ( √ ) 2. 없다 ( )
현 장비의 운영상태 ※ 동일(유사) 장비가 있는 경우 만 작성	상 태	1. 노후화 ( ) 2. 고장 ( √ ) 3. 수량부족 ( √ ) 4. 기타 ( )
	모델명	DA-2000
	대 수	1		구입 년도		2004년
	활용도	관할인구 수 ( 8,700 )명 월 평균 ( 120 )건 ※ 최근 1년의 월평균 비고 (고장나기 전 2개월 평균 기록임)
설치 장소	00구 보건소 3층 물리치료실
장비 사용 운영 인력 (기술)	- 인력 : 의사, 기사, 기타 인력의 수, 전문 과목, 업무, 자격증 등 기술
용도 및 기대효과 (기술)	- 원래 사용하던 9년 여 된 기기가 2개월 전부터 고장이 나서 수리를 맡겨야 하는데 오래되어 수리비가 100만원 이상 드는 상태임. 또한 재활 치료 관련 사업을 확충하기로 하여 추가 재활의학과 의사를 고용하였으며 주변에 있던 재활병원이 줄어드는 등의 이유로 요통 및 경추 통증으로 내원하는 환자의 비중도 늘어난 바, 상기 기기가 치료적 목적으로 필요하기에 신청함 - 작년 하루 평균 7～8 명 내원하던 요통 및 경추 통증 환자가 올해 하루 평균 15～20명으로 증가하였음. 따라서 견인 치료기의 활용도도 2배 가까이 증가할 것으로 사료됨(200회 이상 예상)
기타 특이사항

* 신청 장비 모두 작성