서식1

기초생활보장 사각지대 노인장기요양보험 본인부담금 제공(변경) 신청서
		⃞ 신규신청		⃞ 변경(서비스)신청
신청인	성명		주민등록번호		세대주와의 관 계		전화번호
	주소						휴대전화
							전자우편 (e-mail)
가족 사항	세대주와의관계	성명	주민등록번호	동거여부	주 소		전화번호	비 고
장기요양등급 현 황		등급유무	⃞유 ⃞무	요양등급인정		⃞ 1등급 ⃞ 2등급 ⃞ 3등급
기초생활보장수급자신청유무		⃞유 ⃞무		기초생활보장수급자 신청 이력조회․이용동의여부		⃞ 동의 ⃞ 미동의 ※ 동의할 경우 신청가능
장기요양 서비스 신청		⃞ 노인요양시설 (요양공생포함)		⃞ 방문요양 ⃞ 방문목욕		⃞ 주야간보호(데이케어센터)
《 유의사항 》 ○ 수급기간중 소득․재산의 변동(증가), 주소지 이전 등의 변경 사유가 발생할 경우 10일이내에 구청장에게 반드시 신고 및 제출하셔야 합니다. ○ 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우 부당하게 지급받은 급여는 환수대상입니다.
위와 같이 기초생활보장 사각지대 노인장기요양보험 본인부담금 제공(변경)을 신청합니다 2014년 월 일 신청인(대리인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리 신청의 경우) ◯◯구청장 귀하

※ 본인부담금 변경 신청은 장기요양서비스 내용 변경에 한함

서식2

기초생활보장 사각지대 노인장기요양보험 본인부담금 (⃞결정, ⃞변경, ⃞중지) 통지서
신청인	성 명		생년월일		전화번호
	주 소				휴대전화
					전자우편 (e-mail)
	신청내용			급여서비스 결정내용	⃞ 적합 ⃞ 부적합
보호대상자			생년월일		신청인과의 관 계
〈조사심의 결과〉
적 합		결정서비스		부적합	* 부적합 사유기재
		⃞요양시설(요양공생포함) ⃞방문요양, ⃞방문목욕 ⃞노인주야간보호(데이케어센터)
《 유의사항 》 ○ 수급기간중 소득․재산의 변동(증가), 주소지 이전 등의 변경 사유가 발생할 경우 10일이내에 구청장 에게 반드시 신고 및 제출하셔야 합니다. ○ 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우 부당하게 지급받은 급여는 환수대상입니다.
귀하가 신청한 급여에 대해 조사․심의한 결과 「기초생활보장 사각지대 노인장기 요양보험 본인부담금」 위와같이 결정되었음을 통보드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다. 2014년 월 일 담 당 자 : 직급 성명 : 문의전화 : ◯ ◯ 구 청 장 (인)

서식3_기관용
장기요양급여 내용 확인서(시설급여, 주ㆍ야간보호)
접수번호				접수일
① 수급자	성명						생년월일
	장기요양등급						장기요양인정번호
②계약 당사자	장기요양기관명						장기요양기관기호
	계약자 성 명						수급자와 관계
	전화번호(휴대폰)						계 약 일 자
	급여개시일자						계 약 기 간 ~
③급여 계약 내용	급여종류
	월	서비스분류			수가		횟수/월		금액/월
	합계				(원)
「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조에 따라 수급자와 체결한 계약서와 동일한 내용임을 확인합니다. 년 월 일 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 담당자: 연락처: ○○구청장 귀하
※ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제11호의2서식]을 변경 적용함

서식4_기관용
장기요양급여 내용 확인서(방문요양, 방문목욕)
접수번호						접수일
① 수급자	수급자 성명										생년월일
	장기요양등급										장기요양인정번호
② 계약 당사자	장기요양기관명										장기요양기관기호
	계약자 성명										수급자와의 관계
	전화번호 (이동전화번호)										계 약 일
	급여개시일										계약기간			~
③ 급여 계약 내용	급여 종류
	월	일			이용시간		수가	횟수/월		금액/월		요양보호사/간호사
												성명	자격/면허번호					수급자와의 관계
		~			~
		~			~
		~			~
		~			~
		~			~
	합계				(원)
「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조에 따라 수급자와 체결한 계약한 내용과 동일함을 확인합니다. 년 월 일 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 담당자: 연락처: ○○구청장 귀하
※ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제11호서식]을 변경 적용함