[별지 제4호서식]

잔류성유기오염물질 측정 신청서									처리기간
의뢰인		① 상호(명칭)		마포자원회수시설		② 사업자등록번호		104-83-00469
		③ 성명(대표자)		서울특별시장		④ 생년월일
		⑤ 주소(사무실)		서울특별시 중구 덕수궁길 15				전화번호: 2133-3681 Fax.번호: 2133-1026
⑥ 대상 시설			시설명	마포자원회수시설		소재지		서울특별시 마포구 하늘공원로 86
⑦ 시료 채취 장소				굴 뚝		⑧ 채취일시		2014.09.24 ~ 09.26
⑨ 시료의 종류				다이옥신		⑩ 시료수		3
⑪ 시험 분석 항목				■ 배출가스 □ 폐수 □ 폐기물 □ 기타( )
⑫ 시험 의뢰 목적				■ 법적 의무측정 □ 연구용 □ 기타( )
⑬ 그 밖의 사항				담당자: 오재호, 전화번호: 374-8181(내선번호 : 314번)
「잔류성유기오염물질 관리법 시행규칙」 제14조에 따라 잔류성유기오염물질 측정ㆍ분석을 신청합니다. 2014년 09월 일 의뢰인 서 울 특 별 시 장 (서명 또는 인) (주)랩프런티어 대표이사 귀하
구비서류 대상시설 공정도 1부.							수수료
							국립환경과학원장이 정하여 고시하는 금액
	접수일자: 년 월 일
접수번호					업 체 명
코드번호					수 수 료			산 출 자	팀 장
품 명									담 당