[별지 1] 작업안전분석(JSA) 실행양식

작 업 명 /		작성부서		개정일자
작업지역		작업자 대표		최초작성일자
작업부서		승인권자		승인일자
필요한 보호구	예) 안전화, 안전모, 방독마스크, 보안경, 송기마스크 등
필요한 장비/공구	예) 지게차, 체인블록 등
필요한 자료	예) 작업계획서, 작업허가서, MSDS, 도면(P&ID, 전기단선도) 등
필요한 안전장비	예) 가스감지기, 소화기 등

작업허가서 승인권자는 작업 현장에서 모든 작업자와 함께 JSA를 작성하고 결과에 대하여 논의하고 안전 조치 및 인지 여부를 확인할 책임이 있다.

다음 작업을 수행할 경우 / 작업위험성평가(JSA) 실시 후 작업허가서 발행 및 승인할 것	□ 일반위험작업 허가 □ 화기작업 허가 (화기 작업 시) □ 밀폐공간출입 허가 (밀폐공간에서 작업 시)		□ 정전작업 허가 (회전기기 또는 전기설비 정비 시) □ 굴착작업 허가 (지반굴착 작업 시)	□ 고소작업 허가 (고소작업 수행 시) □ 중장비작업 허가 (중장비 사용 시) □ 기타 작업 허가 (입하 작업 등)
작업위험성평가(JSA)를 작성해야할 공정지역은 다음과 같다.	1처리장	□ 소화조 □ 소화조 교반송풍기	□ 탈황설비 □ 가스저장탱크	□ 소화가스 이송송풍기 □ 잉여가스연소기
	2처리장	□ 소화조 □ 소화조 교반송풍기	□ 탈황시설 □ 가스저장탱크
	기타	□ 방류펌프장 □ 유입펌프장	□ 건조시설 보일러 □ 소각시설 경유보조보일러

잠재 위험 요소(해당 항목에 Check하고 안전조치를 취할 것)
□ 누출 위험 □ 화재 위험 □ 폭발 위험 □ 추락, 낙하 위험 □ 질식 위험 □ 화상 위험	□ 협착 위험 □ 미끄럼 위험 □ 걸려 넘어질 위험 □ 타격, 분출 위험 □ 중량물 위험	□ 베일/자상 위험 □ 근골격계 위험 □ 무리한 힘 □ 휴먼 에러 위험 □ 화학물질 노출위험	□ 추돌 위험 □ 고압 위험 □ 방사선 위험 □ 회전체 위험 □ 공구,장비 위험	□ 설비파손 위험 □ 협소공간 위험 □ 날씨 위험 □ 환경 오염	□ 동파 위험 □ 고온 위험 □ 정전기 위험 □ 정전 위험 □ 감전 위험

번호	작업단계 (STEPS)	유해위험요소 (HAZARDS)	안전조치사항 (CONTROLS)	조치부서	담당