[붙임2]

2014 민․관 통합사례관리 역량강화 지원

자문단 지원사업 신청서

신청자	자치구명					팀 명
	담당자명					연락처			전화번호
									e-mail
신청분야	신청 목적	목적 및 기대효과 등 기술
	신청 내용	□개별사례 □운영체계 □기타( ) ※ 자문받고자 하는 해당사항에 ☑ 표시
		`세부내용 기술 (무슨 자문을 어떠한 방법으로 받고 싶은지 구체적으로 기술)
참여규모	참여기관 수				( ) 개		참석자 수					( ) 명
	※ 통합사례관리 자문지원에 참여할 협력기관 및 예상 인원수를 기록해 주세요.
자문요청사항	자문방법 및 횟수		총 회 - 대면회의 회 - 서면자문 회					자문요청 시기		( ~ ) 월
	희망 자문인력		성명, 소속 기술
			※ 지원을 원하는 자문인력이 있으면 작성바랍니다(복수 기록 가능)