【별지제3호서식】

소방관계법령 위반사실 자인(확인)서

주  소 :                                   (전화)

업소명 :                                    (전화)

성  명 :                                    (나이)   만        세

주민등록번호 :

〔위반내용〕

년    월    일

위 자인(확인)자 : 직급             성명 :               (인)

영 등 포 소 방 서 장  귀하