[별지 제3호 서식]

소방관계법령 위반사실 자인(확인)서

주  소 :

업소명 :                                       (전화)

성  명 :                                       (나이)  만    세

생년월일 :

[위반내용]

년     월     일

위 자인(확인)자 : 직급         성명        (인 또는 서명)

강북소방서장 귀하

182㎜×257㎜  보존용지(2종)54g/㎡