일련번호
결재	담 당	팀 장	과 장

자   인   서

1. 운  전  자 ： 가) 주소 :

나) 성명 :                    주민등록번호:

다) 운전면허번호 :              휴대전화:

2. 차 량 번 호 :

3.적 발 일 시：

4.적 발 장 소 :

5. 위 반 내 용 ：본인은 상기차량(건설기계) 차량을(를) 아래의 상태로 운전(조종)하여 운행제한 규정을 위반한사실을 확인 합니다.

구 분	총중량	축하중					폭	높이	길이
단속내역	톤	축 톤	축 톤	축 톤	축 톤	축 톤	m	m	m
위반내역	톤초과	톤초과	톤초과	톤초과	톤초과	톤초과	m초과	m초과	m초과

6. 위 반 책 임: 차주․화주․화물운송주선사업자가 발급한 화물수탁증(운송장)의중량

(용량)과 실제 화물의 중량(용량)이 다르거나, 화물적재를 관리하는 차량

임대차 계약의 임차인이 운행제한을 위반하도록 화물을 적재하여 운행

제한규정을 위반하였기에 아래와 같이 관련(위반)자를 신고합니다.

피신고자	사업장(상호)	연락처	위반내용

※ 위반내용 : 운행제한 위반을 지시․요구한 자 또는 차량(건설기계) 임대차 계약의 임차인

년       월      일

자인자 ： 주민등록번호:

성        명 :               ( 인 )

서 울 특 별 시  북 부 도 로 사 업 소 장