<별표 제4호 서식>

자  료  반  납  증

강남순환도시고속도로(4공구)건설공사 사업과 관련하여 사용한 자료를 전량 폐기하고 기 제공된 자료를 아래와 같이 반납합니다.

○  인 수 일 : 2019.4.12.

○  활용자료 폐기일 : 2019.6.21.

○  반 납 일 : 2019.6.28.

○  반납내역 : 연속지적·주제도

반 납 자           성  명:  서 민 석      (인)

소  속: 서울시 도시기반시설본부 토목부  직위: 주무관

주  소: 중구 청계천로 8 12층

연락처: 02-3708-8667

확 인 자           성  명:  명 경 출      (인)

소  속: 서울시 도시기반시설본부 토목부  직위: 도시고속도로과장

주  소: 중구 청계천로 8 12층

2019.    6.   28.

금천구청 귀하