붙임4		자동심장충격기(응급장비) 신고서

[별지 제15호의2서식] <신설 2008.6.13>
응급장비(설치ㆍ양도ㆍ폐기ㆍ이전) 신고서
신고인	설치기관의 명칭				전화				팩스
	소재지
	개설자 성명						생년월일
	관리책임자 성명						생년월일
설치ㆍ양도ㆍ폐기ㆍ이전 일자: . . .							연면적: ㎡
응급장비의 내용
용도: 상태: □ 신품 □ 중고품
연번		제품명 및 모델명		제조 번호		제조 연월일					제조국 및 제조사
응급장비 배치도
「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제38조의2제1항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
구비서류: 설치ㆍ양도ㆍ폐기ㆍ이전 사실을 확인할 수 있는 서류
비고: 기재란이 부족할 경우 별지에 작성하여 첨부합니다.
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]