<별지 제4호 서식>

자격요건 검증을 위한 동의서

본인은 서울특별시에서 시행하는 정신건강전문요원【정신건강간호사】 수련과정 응시자로서, 서울특별시에서 실시하는 학위, 경력, 면허증, 자격증 또는 기타 제출 자료의 진위 여부 검증을 위한 확인서 발급에 동의합니다.

2020년     월     일

성    명:

생년월일:         .         .        .

서    명:

서울특별시은평병원장 귀하