행사(교육) 참여자 증상확인서

대상자         소  속 :

성  명 :

연락처 :

1. 현재 증상 (발열은 현장체크, 나머지는 문진)

□ 발열 (체온 :    ℃)      □ 기침        □ 인후통     □ 호흡곤란

□ 오한      □ 두통         □ 근육통         □ 미각·후각 소실

□ 기타 (증상:             )

2. 증상 확인 결과

□ 코로나19 의심 증상 없어 입장 가능

□ 코로나19 의심 증상으로 입장불가

□ 기  타 (                        )

※ 코로나19 확진자 및 자가격리자, 최근 14일 이내 해외 여행력이

있는자는 입장이 불가

<유증상자* 발생 시 대응 요령>

- 유증상자 발생 시 체온 등을 재측정하고 이상이 있으면 입장 금시

- 필요시 관할보건소 신고 및 보건교육 또는 선별진료소 방문 연계 조치

* 37.5℃ 이상의 발열 또는 호흡기 증상 등이 나타난 사람

2020.   00  . 00  .

감염관리책임자 :                (서명 또는 인)

강동소방서 재난관리과