(별지 제20호 서식)

〔자가용〕전기설비 안전진단 신청서

신청인	대 표 자 성 명	박 기 석			전 화 번 호			일반전화 02-3146-5871 휴대전화 #############
	회사명 또는 상호	강북아리수정수센터			사업자등록번호 (주민등록번호)			132-83-03990
	주소 또는 소재지	경기도 남양주시 삼패동 598번지
	세 금 계 산 서 정 보	담 당 자	양 영 민			e-mail		yym896@seoul.go.kr
		전 화	02-3146-5871			업태/종목		관공서(수돗물생산)
진단받을설비	대 표 자 성 명	박 기 석
	회사명 또는 상호	강북아리수정수센터(정수장)
	주소 또는 소재지	경기도 남양주시 삼패동 598번지
	전 기 설 비 현 황	수 전 전 압		154,000V			수 전 용 량		15,000kW
		발 전 전 압		380/220V			발 전 용 량		400(200×2대)kW
	진 단 희 망 년 월 일	2014년 6 월 19일(2일간:6.19~6.20일)
접 수 유 형		방문 ・ 현장 ・ 전화(Fax) ・ 우편 ・ 인터넷 ・ 기타
고 객 유 형		학교 ・ 경찰서 ・ 유흥업소 ・ 금융기관 ・ 관공서 ・ 주택 ・ 기타
[개인정보 수집 및 이용 동의] - 수집 및 이용목적 : 안전진단 서비스의 원활한 제공 - 수집항목 : 성명, 전화번호, 회사명, 주소, e-mail - 보유 및 이용기간 : 1년 - 신청고객은 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사 시 안전진단 신청이 거부될 수 있습니다. - 본인은 개인정보 수집 및 동의에 따른 각 호 사항에 대하여 고지 받고 이용하는 것에 동의합니다. (개인정보) 동의함 □ 동의안함 □ ※ 국세기본법 제85조의3(장부 등의 비치와 보존), 부가가치세법 제32조(세금계산서 등)에 따라 개인정보(주민등록번호 등 세금계산서 정보)를 처리하고 있습니다.
당사에 (자가용) 전기설비에 대한 안전진단을 위와 같이 신청합니다. 2014년 6월 9일 신 청 인 강북아리수정수센터 소장 (서명 또는 날인) 사장 귀하