예방소방업무처리규정[별지 제3호 서식]

소방관계법령 위반사실 자인(확인)서

주 소	(주민등록번호)
업 소 명 : (대표이사) :	(전화)
성 명 :	(나이) 만 세
생년월일 :	(핸드폰)
[위반내용]
202 년 월 일
위 자인(확인)자 :직급 성명 (인 또는 서명) 서초소방서장 귀하