식대수가 개편 관련 Q&A

(보건복지부 고시 제2015-159호 관련, 2015.10.1.적용)

이번 식대수가 개편에서는 고시체계 정비의 일환으로‘건강보험 행위 급여 ·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 고시’의 「산정지침」 및 「주」항을 ‘세부사항 고시’로 이동하여 운영됨을 알려드립니다.

▣ 수가산정 관련

연번	질의	답변
1	치료식 영양관리료에서 ‘영양관리’의 의미는?	☞ 치료식과 멸균식 처방 및 내역 확인을 하고 치료식과 멸균식을 제공받는 환자 또는 보호자를 대상으로 식사명, 제공사유, 주의사항 등에 대하여 환자나 보호자에게 영양사가 설명하고 기재하는 등의 행위를 말함
2	환자에게 치료식을 제공하였지만 식사의 종류나 제공사유 설명 등 영양관리를 실시하지 못한 경우 치료식 영양관리료를 청구할 수 있는지?	☞ 치료식 영양관리료는 치료식의 질 강화를 위해 신설된 수가로 치료식만 제공되고 영양관리가 시행되지 않았다면 산정할 수 없음.
3	의원급에서 치료식을 제공 시 영양사는 있으나, 조리사가 없어 일반식으로 산정시 치료식 영양관리료 산정이 가능한지?	☞ 의원급의 경우 영양사와 조리사가 각각 1인 이상인 경우에 치료식으로 산정가능함.따라서, 인력기준에 해당되지 않아 일반식으로 청구시에는 산정할 수 없음
4	치료식을 하루에 아침 1식만 제공시 환자수에 포함이 되는지?	☞ 치료식 영양관리료는 1일당 수가로 치료식(멸균식 포함)을 1일 1식 이상 제공한 경우 산정가능함.
5	동일환자에게 하루에 각각 치료식과 멸균식을 번갈아 제공시 환자수 산정방법은?	☞ 치료식 영양관리료는 영양사 1인당 1일 치료식(멸균식 포함) 환자수를 기준으로 하는 1일당 수가임. 따라서, 동일 환자가 치료식과 멸균식을 각각 제공받을 시에도 환자수는 1명으로 산정함.
6	환자에게 식사제공시마다 영양관리를 실시한 경우 치료식 영양관리료 산정방법은?	☞ 치료식 영양관리료는 1일당 수가로 환자에게 설명하는 등의 영양관리 실시횟수와 상관없이 1일 1회만 산정 가능함.
7	영양사 1인당 치료식 환자수는 40인을 초과하나, 설명하는 등의 영양관리를 40인 이내로 실시한 경우 치료식 영양관리료 산정이 가능한지?	☞ 영양사 1인당 치료식(멸균식 포함)환자수가 40명이 초과할 경우에는 산정대상이 아님 (예시) 영양사 1명, 치료식 환자수 50명 치료식 영양관리 실시 환자수 40명 → 치료식 환자수 초과로 산정불가 ※ 건강보험 환자만 해당
8	중환자실 또는 정신과 입원 환자에게도 직접 설명해야 하는지? 또한, 설명 대상에 간병인도 포함되는지?	☞ 치료식 영양관리료는 식사의 종류나 제공사유, 주의사항 등에 대하여 환자나 보호자에게 직접 설명하고 기재하는 경우에 산정가능함. 따라서, 일련의 영양관리 행위가 시행되지 않은 경우에는 치료식 영양관리료를 산정할 수 없음. 또한, 부득이하게 환자에게 직접 설명이 불가능한 경우 병실에서 환자 보호의 책임을 가진 간병인도 치료식 설명 대상에 포함할 수 있음.

<치료식 영양관리료>

연번	질의	답변
1	특수분유를 요양급여대상으로 제공하는 영양 및 대사질환, 소화기계 선천성 기형 등의 범위는?	☞ 별표 1. 79개 상병에 해당함 (별표1. 참조)
2	현재 모자보건사업에서 특수분유를 지원받는 선천성대사이상환아의 경우에도 입원시 요양급여 대상이 되는지?	☞ 모자보건사업은 물론 타 법령에서 특수분유를 지원받을 경우에는 중복지원이므로 특수분유 요양급여대상에서 제외함. 다만, 모자보건사업 지원대상 질환 확진 후 환아관리 대상자로 등록까지 걸리는 시간을 감안하여 등록 전까지는 요양급여 대상으로 함

<특수분유>

▣ 청구 관련

연번	질의	답변
1	치료식 영양관리료(1일당) 청구 하는 경우 항번호, 목번호는?	치료식 영양관리료(1일당)을 산정하는 경우 항: 02(입원료), 목: 11(가산식대)로 청구함
2	차상위 본인부담경감대상자의 치료식 영양관리료(1일당) 본인부담금은?	차상위 본인부담경감대상자는 치료식 영양관리료(1일당)의 전액을 청구함(환자 본인부담액 없음) ※ 차상위 본인부담경감대상자는 「국민건강보험법 시행령 별표2 제3호라목」에 의거 기본식대총액의 20%를 본인부담함

▣ 신고 관련

연번

질의

답변

1

‘15.9.30. 이전에 당해 요양기관에 소속된 영양사가 치료식(멸균식 포함)을 제공받는 환자를 대상으로 영양관리를 실시한 경우 ‘15.10.1.부터 12.31.까지 4분기 치료식 영양관리료 산정방법은?

[별지 1-1 서식] 치료식 영양관리료 [신규․변경] 운영현황 통보서를 보면 4분기(10월 ~12월)에 치료식 영양관리료를 산정하려면 직전분기의 영양사, 환자수 현황으로 산정하여야 함.

그러나 ‘15.10.1. 시행되는 제도 초기 감안하여 ’15.8.15. ~ 9.14.까지의 환자수와 영양사 현황을 직전분기 현황으로 간주하여 영양사 1인당 1일 치료식(멸균식 포함) 제공 환자수가 40명이하인 경우 ‘15년 10.1.부터 12.31.까지 치료식 영양관리료 산정 가능함.

2

‘15.10.1. 이후에 당해 요양기관에 소속된 영양사가 치료식(멸균식 포함)을  ‘15.10.1.부터 12.31.까지 4분기치료식 영양관리료 산정방법

[별지 1-1 서식] 치료식 영양관리료 [신규․변경] 운영현황 통보서 작성요령에 따라 최초 치료식(멸균식 포함) 제공한 날이 속한 분기는 최초제공일의 환자수와 영양사현황에 따라 치료식 영양관리료 산정 가능함.

<예시>

최초 제공일	최초 제공일이 속한 분기(‘15년 4분기)	최초 제공일이 속한 분기의 차기분기 (‘16년 1분기)
‘15.10.3.	‘15.10.3.현황으로 산정	‘15.10.3. ~ ‘15.12.14. 현황으로 산정
‘15.11.16.	‘15.11.16. 현황으로 산정	‘15.11.16. ~‘15.12.14. 현황으로 산정
‘15.12.15.	‘15.12.15. 현황으로 산정	‘15.12.15. 현황으로 산정

3

치료식 영양관리료 운영현황 신고방법

(1) 신고방법

요양기관업무포털서비스>현황신고>치료식 영양관리료 운영현황

(2) 신고기간

치료식 영양관리료를 산정하는 기관은  별지 제1-1호 치료식 영양관리료[신규․변경] 운영현황 통보서를 건강보험심사평가원에 매 분기 말 16일부터 20일까지 제출하여야 하나, ‘15.9.30.이전에 운영하는 기관은 ’15.10.1. ~ 10.12.까지 신고하여야 함.

<별표1. 특수분유 대상상병>

연번	상병코드	상병명
1	E70.0	고전적 페닐케톤뇨증
2	E70.2	고타이로신혈증, 알캅톤뇨증, 조직흑갈병, 타이로신대사장애, 타이로신증, 타이로신혈증
3	E71.0	단풍시럽뇨병
4	E71.1	고류신-이소류신혈증, 고발린혈증, 메틸말론산혈증, 아이소발레린산혈증, 측쇄아미노산의 기타장애, 프로피온산혈증
5	E72.0	로베증후군, 시스틴 축적병(N29.8*), 시스틴요증, 시스틴증, 아미노산운반장애, 판코니(-드토니)(-드브레) 증후군, 하르트누프병
6	E72.1	메타이오닌혈증, 시스타타이오닌뇨증, 아황산염산화효소결핍, 유황함유아미노산대사장애, 호모시스틴뇨증
7	E72.2	고암모니아혈증, 시트룰린혈증, 아르지닌숙신산뇨, 아르지닌혈증, 요소회로대사장애
8	E72.3	고라이신혈증, 글루타르산뇨, 라이신 및 하이드록시라이신 대사장애, 하이드록시라이신혈증
9	E72.4	오니틴대사장애, 오니틴혈증(Ⅰ,Ⅱ형)
10	E72.5	고프롤린혈증(Ⅰ,Ⅱ형), 고하이드록시프롤린혈증, 글라이신대사장애, 비케톤고글라이신혈증, 사르코신혈증
11	E72.8	감마글루타밀 회로의 장애, 기타 명시된 아미노산대사장애, 베타아미노산대사장애
12	E72.9	상세불명의 아미노산 대사장애
13	E74.2	갈락토스대사장애, 갈락토스혈증, 갈락토카이네이스결핍
14	E74.3	포도당-갈락토스흡수장애
15	I89.0	달리 분류되지 않은 림프부종, 림프관 확장증
16	I89.1	림프관염, 림프관염 NOS, 만성 림프관염, 아급성 림프관염
17	I89.8	기타 명시된 림프관 및 림프절의 비감염성 장애, 유미음낭류(비사상충성), 지방흑색증성 세망증
18	J94.0	암죽성 삼출액
19	K21.0	식도염을 동반한 위-식도역류병, 역류식도염
20	K21.9	식도역류 NOS, 식도염을 동반하지 않은 위-식도역류병
21	K50.0	공장의 크론병[국한성 장염], 국한성 회장염, 말단 회장염, 소장의 크론병 , 십이지장의 크론병[국한성 장염], 회장의 크론병[국한성 장염]
22	K50.1	결장의 크론병[국한성 장염], 국한성 결장염, 대장의 크론병 , 대장의 크론병[국한성 장염], 육아종성 결장염, 직장의 크론병[국한성 장염]
23	K50.8	기타 크론병, 소장 및 대장 모두의 크론병
24	K50.9	국한성 장염 NOS, 상세불명의 크론병, 크론병 NOS
25	K52.2	식품 과민성 위장염 또는 결장염, 알레르기성 또는 식사성의 위장염 및 결장염
26	K52.3	불확정 결장염
27	K52.8	기타 명시된 비감염성 위장염 및 결장염, 림프구성 결장염, 콜라젠성 결장염, 현미경적 결장염(콜라젠성 결장염 또는 림프구성 결장염), 호산구성 위염 또는 위장염
28	K83.1	결석이 없는 담관의 폐색, 결석이 없는 담관의 협착, 담관의 폐쇄
29	K86.1	감염성만성췌장염,만성췌장염NOS,재발성만성췌장염,재발성만성췌장염
30	K90.4	녹말에 대한 불내성에 의한 흡수장애, 단백질에 대한 불내성에 의한 흡수장애, 달리 분류되지 않은 불내성에 의한 흡수장애, 지방에 대한 불내성에 의한 흡수장애, 탄수화물에 대한 불내성에 의한 흡수장애
31	K90.8	기타 장흡수장애, 휘플병(K14.8*)
32	K90.9	상세불명의 장흡수장애
33	K91.2	달리 분류되지 않은 수술후 흡수장애 NEC, 수술후 맹관증후군
34	P05.0	임신 기간에 비해 저체중, 임신기간에 비해 일반적으로 1/10이하, 신장은 1/10 이상이라고 언급된 경우, 체중 미달아
35	P05.1	과소 및 과소체중아, 과소아, 임신기간에 비해 과소크기, 임신기간에 비해 일반적으로 체중 및 신장이 1/10이하 라고 언급된 경우
36	P05.2	임신기간에 비해 일반적으로 체중 및 신장이 1/10이하라고 언급된 경우, 임신기간에 비해 과소크기 또는 과소체중아라는 언급이 없는 태아영양실조, 임신기간에 비해 과소크기 또는 과소체중은 아니지만 건성,피부박리 및 피하조직상실 등 태아영양실조의증상을 보이는 유아
37	P05.9	상세불명의 느린 태아 성장, 태아 성장지연 NOS
38	P07.0	극단저체중출산아
39	P07.00	극단저체중출산아, 출산시 체중 500g 미만
40	P07.01	극단저체중출산아, 출산시 체중 500-749g
41	P07.02	극단저체중출산아, 출산시 체중 750-999g
42	P07.09	상세불명 체중의 극단저체중출산아
43	P07.1	기타 저체중출산아
44	P07.10	기타 저체중출산아, 출산시 체중 1000-1249g
45	P07.11	기타 저체중출산아, 출산시 체중 1250-1499g
46	P07.12	기타 저체중출산아, 출산시 체중 1500-1749g
47	P07.13	기타 저체중출산아, 출산시 체중 1750-1999g
48	P07.14	기타 저체중출산아, 출산시 체중 2000-2499g
49	P07.19	상세불명 체중의 기타 저체중출산아
50	P07.2	극단미숙아, 임신후 28주(196일)미만
51	P07.20	극단미숙아, 24주 미만
52	P07.21	극단미숙아, 24-26주 이하
53	P07.22	극단미숙아,27주
54	P07.29	상세불명 주수의 극단미숙아
55	P07.3	기타 조산아, 임신후 28주 이상 37주(196일 이상 259일) 이하
56	P07.30	기타 조산아, 28-31주
57	P07.31	기타 조산아, 32-36주
58	P07.39	상세불명 주수의 기타 조산아
59	P59.1	농축담즙증후군
60	P59.2	거대세포 간염, 기타 및 상세불명의 간세포손상으로 인한 신생아 황달, 태아 또는 신생아의(특발성) 간염
61	P71.0	신생아의 우유 저칼슘혈증
62	P71.1	기타 신생아 저칼슘혈증
63	P71.4	일과성 신생아 부갑상선 기능저하증
64	P71.8	기타 일과성 신생아 칼슘 및 마그네슘 대사장애
65	P71.9	상세불명의 일과성 신생아 칼슘 및 마그네슘 대사 장애
66	P77	태아 및 신생아의 괴사성 장결장염
67	P78.3	감염 기원이라고 여겨지고 있는 국가에서의 달리 명시되지 않은 신생아설사(A09), 비감염성 신생아 설사, 신생아 설사 NOS
68	Q44.0	담낭의 무발생증, 무형성 및 형성저하, 담낭의 선천결여
69	Q44.1	간내 담당, 담낭의 기타 선천기형, 담낭의 선천기형 NOS
70	Q44.2	담관의 폐쇄
71	Q44.3	담관의 선천협착
72	Q44.4	총담관낭
73	Q44.5	담관의 기타 선천기형, 담관의 선천기형 NOS, 담관의 중복, 담낭관의 중복, 부간관
74	Q44.6	간의 낭성 질환, 간의 섬유낭병
75	Q44.7	간의 선천결여, 간의 선천기형 NOS, 기타 간의 선천기형, 부간, 선천성 간비대, 알라질증후
76	Q45.0	췌장의 무발생증, 무형성 및 형성저하 , 췌장의 선천결여
77	Q45.1	고리췌장
78	Q45.2	선천성 췌장낭
79	Q45.3	부췌장, 췌장 또는 췌관의 기타 선천기형, 췌장 또는 췌관의 선천기형 NOS