입소형 노인요양시설 자료조사서

□ 대상명 : ○○○요양원

□ 주  소 : 마포구 ○○동 00번지

□ 대표자 : 홍 길 동(☏            )

※ 응급상황 발생 시 비상 연락처(☏                 )

□ 입소자 현황

연번	성명	나이	성별	주요 질환 내용	자력 거동 여부	최초 입소일

□ 관리자 현황

연번	성명	직책	나이	성별	보유자격증	근무형태	비고

※ 보유 자격증 : 간호사, 응급구조사, 요양보호사, 소방설비기사, 위험물관련, 소방관리자, 안전관리자 등 취득한 자격증 모두 기재

※ 근무형태 : 주간, 야간, 주·야혼합 등 선택

조사일 :               조사자 :