임신·출산 진료비 등의 의료급여기준 및 방법

일부개정 보건복지부고시 제2009-150호(2009. 8.24. 시행)

일부개정 보건복지가족부고시 제2010- 36호(2010. 3. 1. 시행)

일부개정 보건복지부고시 제2010- 70호(2010. 9. 7. 시행)

일부개정 보건복지부고시 제2011- 35호(2011. 4. 1. 시행)

일부개정 보건복지부고시 제2011- 75호(2011. 7. 4. 시행)

일부개정 보건복지부고시 제2012- 40호(2012. 4. 1. 시행)

타법개정 보건복지부고시 제2012-103호(2012. 8.24. 시행)

일부개정 보건복지부고시 제2013- 64호(2013. 4.22. 시행)

일부개정 보건복지부고시 제2013-119호(2013. 7. 1. 시행)

일부개정 보건복지부고시 제2014-204호(2014.11.19. 시행)

일부개정 보건복지부고시 제2015-266호(2015. 8.24. 시행)

일부개정 보건복지부고시 제2015-247호(2016. 1. 1. 시행)

일부개정 보건복지부고시 제2016-115호(2016. 7. 1. 시행)

일부개정 보건복지부고시 제2016-246호(2017. 1. 1. 시행)

일부개정 보건복지부고시 제2017-162호(2017. 9.15. 시행)

일부개정 보건복지부고시 제2018-153호(2018. 8. 1. 시행)

일부개정 보건복지부고시 제2018-290호(2019. 1. 1. 시행)

일부개정 보건복지부고시 제2019-225호(2019.10.24. 시행)

일부개정 보건복지부고시 제2020-131호(2020. 7. 1. 시행)

일부개정 보건복지부고시 제2020-149호(2020. 7.14. 시행)

일부개정 보건복지부고시 제2021-305호(2022. 1. 1. 시행)

제1장 총 칙

제1조(목적) 이 고시는 「의료급여법」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제8조의2, 제25조에서 위임한 사항과 그 시행에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2장 임신·출산 진료비의 의료급여기준 및 방법

제2조(임신·출산 진료비의 신청 등) ① 임신 중이거나 출산(유산 또는 사산을 포함한다. 이하 같다)한 의료급여 수급권자(이하 "임산부"라 한다)는 「의료급여법 시행규칙」(이하 "규칙"이라 한다) 제8조의2에 따른 임신·출산 진료비를 지급 받으려면 별지 제1호 서식의 "의료급여 임신·출산 진료비 지원(변경) 신청서" 및 산부인과 전문의가 작성한 임신·출산 사실을 증빙할 수 있는 자료를 시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다.

② 임산부가 제1항에 따라 임신·출산 진료비를 신청할 때에는 「의료급여법」 제15조에 따라 의료급여가 제한된 경우 임신·출산 진료비를 지원하지 아니한다.

③ 시장·군수·구청장은 제1항에 따른 신청이 있으면 신청인의 자격과 임신·출산 여부에 대한 확인을 거쳐 「국민건강보험법」 제13조에 따른 국민건강보험공단에 구축된 자격관리시스템을 통하여 수급권자별 가상계좌에 임신·출산 진료비를 적립하여야 한다.

④ 규칙 제8조의2제1항에 따라 다음 각 호의 요건을 충족하는 경우에는 임신·출산 진료비 20만원을 추가하여 지급할 수 있다.

1. 제1항에 따른 임신·출산 진료비 지급 신청 당시 추가 지원이 필요한 지역 (「공공보건의료에 관한 법률」에 따라 보건복지부 장관이 정하는 지역을 말한다)에「주민등록법」에 따른 주민 등록[외국인인 경우에는 「출입국관리법」에 따른 외국인 등록(외국국적동포인 경우에는「재외동포의 출입국과 법적 지위에 관한 법률」에 따른 국내거소신고를 포함한다)을 말한다. 이하 제2호에서 같다]이 되어 있을 것

2. 제1호에 따른 지역에서의 주민등록 기간이 제1항에 따른 임신·출산 진료비 지급 신청일까지 계속하여 30일 이상일 것. 다만, 신청한 날까지 30일 이상 되지 아니하는 경우에는 30일이 경과하는 시점에 적용한다.

⑤ 제1항에 따라 임신·출산 진료비를 신청한 임산부는 신청한 내역이 변경된 때에는 지체없이 별지 제1호 서식에 따른 "의료급여 임신·출산 진료비 지원(변경) 신청서" 및 변경사실을 증빙할 수 있는 자료를 작성하여 시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다.

⑥ 임신·출산 진료비의 지급을 신청하려는 임산부가 고위험 임신 등의 부득이한 사유로 제1항에 따른 지원 신청 또는 제5항에 따른 변경 신고를 본인이 직접 할 수 없는 경우에는 다음 각 호의 사람이 대신 신청할 수 있다. 이 경우 임산부를 대신하여 신청하는 사람은 본인과 임산부와의 관계를 증명하는 가족관계증명서를 함께 제출하여야 한다.

1. 배우자, 직계혈족 및 형제자매

2. 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매.

제3조(임신·출산 진료비의 사용 등) ① 규칙 제8조의2에 따른 임신·출산 진료비는 임산부와 그 임산부의 2세 미만인 자녀(이하 "영아"라 한다)에 대한 진료 및 그에 따라 처방된 약제·치료 재료의 구입(이하 "진료 등"이라 한다) 비용을 포함한다.

② 임산부는 입원·외래를 불문하고 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 의료급여기관에서 임신·출산 관련 진료 등을 받은 본인부담금(비급여 포함)에 대하여 사용하여야 한다. 다만 제3항에 따라 영아에게 사용하는 경우 각 호외의 의료급여기관에서도 사용 가능하다.

1. 산부인과 전문의가 개설한 제1차 의료급여기관

2. 산부인과가 개설된 제2차 또는 제3차 의료급여기관

3. 「지역보건법」에 따라 개설된 보건소·보건의료원 및 보건지소

4. 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 개설된 보건진료소

5. 「의료법」에 따라 개설된 조산원, 한의원, 한방병원

6. 「약사법」에 따라 개설등록된 약국 및 같은 법 제91조에 따라 설립된 한국희귀·필수의약품센터

③ 임신·출산 진료비를 영아에게 사용하려면 임산부는 별지 제1호 서식에 따른 "의료급여 임신·출산 진료비 지원(변경) 신청서"를 시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다.

④ 제3항에 따라 임신·출산 진료비 변경 신청이 있으면 시장·군수·구청장은 신청인과 영아의 자격을 확인하여 국민건강보험공단 자격관리시스템을 통해 임산부 가상계좌 적립되어 사용하지 않은 금액을 임산부뿐만 아니라 영아의 건강관리에 관한 진료비로 사용할 수 있도록 국민건강보험공단에 전송하여야 한다.

⑤ 규칙 제8조의2제1항에 따라 지급받은 임신·출산 진료비는 다음 각 호의 구분에 따른 날까지 사용할 수 있다.

1. 출산 전에 제2조제1항에 따른 신청을 한 경우: 분만예정일로부터 2년

2. 출산 후에 제2조제1항에 따른 신청을 한 경우(임신 중 신청하여 출산 후 분만예정일을 변경하는 경우를 포함한다): 출산일(유산의 경우에는 유산일, 사산의 경우에는 사산일을 말한다)로부터 2년

⑥ 유산, 사산 등으로 임신·출산 진료비 지원 기간 내에 재임신하여 임신·출산 진료비를 신청하는 경우 제5항에 따르며, 기존 임신·출산 진료비 잔액과 사용 기간은 소멸되고 새로이 지급한다.

⑦ 임신·출산 진료비 신청일 이전에 부담한 본인부담금에 대해서는 소급하여 사용할 수 없고, 지원기간 내 미사용한 잔액은 소멸한다.

제3장 장애인보조기기 의료급여기준 및 방법 등 세부사항

제4조(급여 대상 보조기기) ① 급여 대상 보조기기는 규칙 별표2에서 정한 것으로서 「장애인복지법」에 따라 의지·보조기 기사가 제조·수리하였거나 「의료기기법」 등에 따라 신고 또는 허가받은 보조기기로 한다.

② 제1항의 급여 대상 보조기기 중 전동휠체어, 전동스쿠터, 이동식전동리프트(이하‘전동보조기기’라 한다), 수동휠체어, 자세보조용구, 보청기, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 전·후방보행보조차 및 소모품(전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지를 말한다)의 세부기준 및 의료급여기준은 「장애인보조기기 보험급여 기준 등 세부사항」 별표2와 같다.

제5조(보조기기의 처방 및 검수 확인) 규칙 별지 제14호서식 및 별지 제14호의2서식부터 별지 제14호의4서식에 따른 보조기기처방전 및 별지 제14호의6서식에 따른 보조기기검수확인서는 보조기기 유형별로 전문과목 전문의가 발급하여야 한다. 이 경우 보조기기 유형별 처방·검수확인 전문의의 전문과목은 「장애인보조기기 보험급여 기준 등 세부사항」 별표1과 같다.

제5조의2(보청기 적합관리급여) ① 규칙 별표2 제1호파목에 따른 보청기 적합관리급여는 다음 각 호의 구분에 따른다.

1. 초기 적합관리급여 : 보청기를 구매한 날로부터 1년간 제공되는 성능 유지·관리 서비스에 대한 급여

2. 후기 적합관리급여 : 보청기를 구매한 날로부터 1년이 지난 때부터 해당 보청기의 내구연한까지 제공되는 성능 유지·관리 서비스에 대한 급여

② 후기 적합관리를 받은 사람이 급여비의 지급을 청구하기 위해서는 별지 제2호서식의 보청기 적합관리 급여 청구서에 별지 제3호서식의 보청기 적합관리 확인서를 첨부하여 시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다.

③ 그 밖에 적합관리급여의 금액 및 지급 등에 관한 세부사항은 별표와 같다.

제6조(재검토기한) 보건복지부장관은 이 고시에 대하여 「훈령·예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 2020년 7월 1일을 기준으로 매3년이 되는 시점(매 3년째의 6월 30일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.

부  칙 <제2009-150호, 2009. 8. 24.>

이 고시는 제2009년 8월 24일부터 시행한다.

부  칙 <제2010-36호, 2010. 2. 26.>

제1조(시행일)이 고시는 2010년 3월 1일부터 시행한다.

제2조(출산 전 진료비에 관한 적용례)제2조 및 제3조의 개정규정은 이 고시 시행 이후 최초로 지원을 신청한 자부터 적용한다.

제3조(장애인보장구 급여기준에 관한 적용례)이 고시 시행일 이전 「의료기기법」에 따라 허가받은 전동휠체어 및 전동스쿠터는 제8조의 규정에 불구하고 2010년 4월 30일까지 급여 대상 보장구로 본다.

부  칙 <제2010-70호, 2010. 9. 7.>

제1조(시행일)이 고시는 공포한 날부터 시행한다.

제2조(임신·출산 진료비 지급에 관한 적용례)제2조4항의 개정규정은 이 고시 시행 후 최초로 지원을 신청한 자부터 적용한다.

부  칙 <제2011-35호, 2011. 3. 29.>

제1조(시행일)이 고시는 2011년 4월 1일부터 시행한다.

제2조(임신·출산 진료비 지급에 관한 적용례)제2조제4항은 이 고시 시행 후 최초로 지원을 신청한 자부터 적용하고, 제3조제2항의 1일 사용가능한 금액 및 같은 조 같은 항 단서는 시행일 당시 지원금이 남아 있는 자에게 적용한다.

부  칙 <제2011-75호, 2011. 7. 4.>

제1조(시행일)이 고시는 공포한 날부터 시행한다.

부  칙 <제2012-40호, 2012. 3. 30.>

제1조(시행일)이 고시는 2012년 4월 1일부터 시행한다.

제2조(임신·출산 진료비 지급에 관한 적용례)제2조제4항 및 제3조제1항의 개정규정은 이 고시 시행 후 최초로 지원을 신청한 자부터 적용한다.

부  칙 <제2012-103호, 2012. 8. 23.>

제1조(시행일)이 고시는 2012년 8월 24일부터 시행한다.

부  칙 <제2013-64호, 2013. 4. 22.>

제1조(시행일)이 고시는 공포한 날부터 시행한다.

부  칙 <제2014-204호, 2014. 11. 19.>

제1조(시행일)이 고시는 2014년 11월 19일부터 시행한다.

부  칙 <제2015-266호, 2015. 6. 26.>

이 고시는 2015년 8월 24일부터 시행한다.

부  칙 <제2015-247호, 2015. 12. 31.>

이 고시는 2016년 1월 1일부터 시행한다.

부  칙 <제2016-115호, 2016. 6. 30.>

제1조(시행일)이 고시는 2016년 7월 1일부터 시행한다.

제2조(적용례)이 고시 시행 이후 최초로 임신·출산 진료비의 지원을 신청하는 경우부터 적용한다.

부  칙 <제2016-246호, 2016. 12. 31.>

이 고시는 2017년 1월 1일부터 시행한다.

부  칙 <제2017-162호, 2017. 9. 15.>

이 고시는 2017년 9월 15일부터 시행한다.

부  칙 <제2018-153호, 2018. 8. 1.>

제1조(시행일)이 고시는 발령한 날부터 시행한다.

제2조(수동휠체어에 관한 적용례)제4조제2항의 개정규정은 2018년 7월 2일 이후 신청을 한 경우부터 적용한다.

부  칙 <제2018-290호, 2018. 12. 31.>

제1조(시행일)이 고시는 2019년 1월 1일부터 시행한다.

제2조(일반적 적용례)이 고시는 시행 후 임신·출산 진료비 지원을 신청하는 경우부터 적용한다.

제3조(서식 변경 따른 경과조치)이 고시 시행 당시 종전의 서식에 따라 신청 절차가 진행 중인 경우에는 개정 서식에 따른 것으로 본다.

부  칙 <제2019-225호, 2019. 10. 22.>

이 고시는 2019년 10월 24일부터 시행한다.

부  칙 <제2020-131호, 2020. 6. 29.>

제1조(시행일)이 고시는 2020년 7월 1일부터 시행한다.

제2조(보청기 적합관리급여에 관한 적용례)제5조의2 개정규정은 이 고시 시행 이후 보청기를 구입하는 경우부터 적용한다.

부  칙 <제2020-149호, 2020. 7. 14.>

이 고시는 발령된 날부터 시행한다.

부  칙 <제2021-1호, 2021. 12. 13.>

제1조(시행일)이 고시는 2022년 1월 1일부터 시행한다.

제2조(서식 변경에 따른 경과조치) 이 고시 시행 당시 종전의 서식에 따라 신청절차가 진행 중인 경우에는 개정 서식에 따른 것으로 본다.

[별표]

-  -

보청기 적합관리급여의 지급금액 등 세부사항 (제5조의2 관련)

1. 적합관리 유형별 급여금액 및 횟수

구분	급여금액	내구연한 내 급여 횟수
초기 적합관리	200,000원	1회
후기 적합관리	50,000원	최대 4회

2. 초기 적합관리 지급 기준 및 방법

가. 초기 적합관리에 대한 의료급여는 보청기를 구매한 날로부터 해당 보청기가 검수확인된 경우에 보청기에 대한 의료급여와 같이 지급한다.

나. 공단은 보청기 제품별 고시 금액 산정 시 초기 적합관리 비용을 포함하여 산정한다.

3. 후기 적합관리 지급 기준 및 방법

가. 후기 적합관리에 대한 의료급여는 보청기에 대한 의료급여를 받은 사람(「국민건강보험법」 제51조에 따라 보청기에 대한 급여를 받은 후 의료급여수급권자가 된 사람을 포함한다)이 해당 보청기를 지속적으로 사용하고, 해당 보청기를 구매한 날부터 1년이 지난 때부터 지급한다.

나. 보청기를 구매한 지 1년이 지난 때부터 1년에 한 번 이상 후기 적합관리를 받은 사람은 제5조의2제2항에 따라 1년마다 한 번씩 시장·군수·구청장에게 후기 적합관리 급여비의 지급을 청구할 수 있다. 다만, 보청기 판매자가 폐업 등의 사유로 적합관리를 제공하지 못하게 되는 경우 의료급여를 받을 사람은 별지 제3호서식의 보청기 적합관리 확인서에 변경된 적합관리 업소 대표자의 서명 또는 날인을 받아 시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다.

4. 보청기 판매자는 보청기 판매 시 작성 · 체결하는 표준계약서에 보청기 적합관리 실시에 대한 사항을 명시하여야 한다.

[별지 제1호 서식]

※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 바탕색이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

(앞쪽)

의료급여 임신ㆍ출산 진료비 지원(변경)신청서

처리기간

3일

□ 신규(제공)신청         □ 변경(추가) 신청

① 임산부

성명

주민등록번호

전화번호

전자우편주소

② 영아

(진료 대상자에 영아를 추가할 경우 작성)

성명

주민등록번호

③ 임신ㆍ출산확인서 발급기관

(의료급여기관기호)

④ 임신확인일

(임신 중 신청자만 작성)

년      월      일

⑤ 분만예정일/유산일/출산일

년      월      일

⑥ 다태아구분

□ 단태아          □ 다태아

지자체

확  인

⑦ 주민등록지

□ 임신ㆍ출산 진료비 추가금 지급 대상 지역

□ 그 밖의 지역

⑧ 최초 전입일

년     월     일

⑨ 지원기간

20   .    .    부터    20   .     .    까지

「의료급여법 시행규칙」 제8조의2에 따라 임신ㆍ출산 진료비를 위와 같이 신청(변경)합니다.

년        월       일

⑩ 신청인:		(서명 또는 인)
임산부와의 관계( )	전화번호( )

시장ㆍ군수ㆍ구청장  귀하

첨부서류

임신ㆍ출산확인서(분만예정일, 출산일 또는 유산일이 기재된 소견서) 1부

유 의 사 항

- 진료 대상에 영아만 추가하여 변경 신청 시 담당 공무원이 기제출한 첨부 서류로 확인 가능한 경우 별도 서류를 제출하지 않아도 됩니다.

- 다태아가 서로 출산일이 다를 경우, 마지막 출생아를 기준으로 출산일을 적습니다.

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

	(뒤쪽)
작 성 방 법
① : 지원대상자(임산부)의 성명을 한글로 기재하고, 주민등록번호, 전화번호(휴대전화가 있는 경우 우선 기재)를 적습니다. ※ 외국인은 외국인등록번호, 외국국적동포는 외국인등록번호 또는 국내거소신고번호를 기재합니다. ② : 진료 대상자를 영아로 변경(추가) 신청할 경우 기재합니다. ③ : 임신확인서를 발급받은 의료급여기관을 적습니다. ④~⑥ : 임신확인일, 분만예정일, 단태아ㆍ다태아 구분을 적습니다. ⑦~⑨ : 보장기관에서 확인하여 기재하는 항목입니다. ※ 최초 전입일은 임신･출산 진료비 추가금 지급 대상 지역인 경우만 작성합니다. ⑩ 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 지원대상자(임산부) - 가족 : ｢민법｣ 제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계 혈족 및 배우자의 형제자매
처 리 절 차
임산부 시ㆍ군ㆍ구청 (읍ㆍ면ㆍ동 포함) 병의원, 보건기관 한방의료기관 (산부인과) 건강보험공단 (D/B) ① 임신ㆍ출산확인서 발급 (소견서 등) ② 지원 신청 ③ 지원대상 등록 (가상계좌 입금) ④ 병의원 및 보건기관 등 이용 ⑤ 임신ㆍ출산 진료비 청구 ⑦ 지급현황 등 관련자료 제공 ⑥ 임신ㆍ출산 진료비 지급

[별지 제2호서식]
보청기 적합관리 급여 청구서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 란은 청구인이 적지 않습니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일		처리기간	7일
①급여를 받은 사람	성명	주민등록번호
전화번호
장애명	장애정도
②보청기	모델명	구입일
제품제조번호	착용 ☑ 우( ), 좌( )
③적합관리 제공업소	명칭	대표자	전화번호
사업자등록번호	주소(우편번호 )
구분	④방문기간	⑤적합관리 횟수	⑥청구금액
시작일	종료일
1차
2차
3차
4차
⑦ 수령 계좌	수급권자 등 계좌 [ ] 보청기판매업소 계좌 [ ]	금융기관명	계좌번호
예금주 성명	주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호
｢의료급여법 시행규칙｣ 제25조 및 ｢임신·출산 진료비 등의 의료급여기준 및 방법｣ 제4조에 따라 위와 같이 적합관리 급여비의 지급을 청구합니다.
년 월 일
⑧청구인			(서명 또는 인)
주민등록번호
급여를 받은 사람과의 관계		(휴대) 전화번호
시장·군수·구청장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]

(뒷 쪽)
첨부서류	1. 「임신·출산 진료비 등의 의료급여기준 및 방법」 별지 제3호서식의 보청기 적합관리 확인서
유의사항
적합관리비용의 청구는 보청기를 구입한 날부터 1년이 지난 후부터 적합관리 서비스를 차수별 1회 이상 받은 경우 청구할 수 있습니다.
작성방법
① : 보청기에 대한 의료급여를 받은 사람을 적습니다. ② : 급여비를 지급 받은 보청기에 대한 정보를 적습니다. ③ : 적합관리 서비스를 제공받은 업소를 적습니다. ④ : 구입 후 1년이 지난때부터 매 1년 단위로 적습니다. 1차: 1년 경과~2년, 2차: 2년 경과~3년, 3차: 3년 경과~4년, 4차: 4년경과~5년 ⑤ : 방문기간(1년 단위) 중 적합관리 서비스를 받은 횟수를 적습니다. ⑥ : 1년 단위로 50,000원을 적습니다. ⑦ : 급여비를 수령할 계좌를 선택하여 "✔" 표시를 하고, 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주, 주민등록번호(외국인인 경우에는 외국인등록번호)를 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다 - 수급권자 등 계좌: 급여를 받은 사람, 급여를 받은 사람의 세대주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등) - 보청기 판매업소 계좌: 급여를 받은 사람이 보청기 판매업소에 지급하도록 요청하는 경우에는 해당 업소 ⑧ : 급여를 받은 사람, 급여를 받은 사람의 세대주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등)의 해당사항을 적습니다. 이 경우 청구인은 본인의 이름을 적은 후 서명을 하거나 인장을 찍어야 하되, 청구인(급여받은 사람만 해당합니다)이 제한능력자일 경우 법정대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 청구할 수 있습니다.

[별지 제3호서식]
보청기 적합관리 확인서
※ 작성방법은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.												(앞 쪽)
① 급여를 받은사람	성명		주민등록번호
	연락처		주소		(우편번호 )
② 적합관리 제공 업소	명칭		대표자							연락처
	사업자 등록번호		업소관리번호
③ 보청기	모델명		제품제조번호							착용	우( )
	구입처		구입일								좌( )
④적합관리 내용
방문일자	적합관리 서비스 내용						적합관리 제공자 성명			확인(서명)
										제공자	급여를 받은사람
적합관리 업소 변경 [ ]
명칭			대표자
사업자등록번호			전화번호
｢의료급여법 시행규칙｣ 제25조 및 ｢임신·출산 진료비 등의 의료급여기준 및 방법｣ 제5조의2에 따라 위와 같이 보청기 적합관리 업소 변경을 신청합니다.
년 월 일
신청인									(서명 또는 인)
주민(외국인)등록번호
급여를 받은 사람과의 관계								전화번호
(변경 후)적합관리 제공 업소 대표자								(서명 또는 인)
시장·군수·구청장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]

(뒷 쪽)

작성방법

① : 보청기에 대한 의료급여를 받은 사람을 적습니다.

② : 적합관리 서비스를 제공받은 업소를 적습니다.

③ : 급여비를 지급 받은 보청기에 대한 정보를 적습니다.

④ : 일자별 적합관리 서비스 내용을 기록하고, 제공자와 사용자가 각각 서명합니다.

: 적합관리 업소 변경 시, [ ] 에 “✔” 표시를 합니다

: 적합관리 업소 변경 신청한 사람을 적습니다.

: 적합관리업소 변경 신청한 사람의 주민번호를 적습니다.

: 적합관리업소 변경 신청한 사람의 급여를 받은 사람과의 관계를 적습니다.

: 변경된 적합관리 제공 업소 대표자를 적고 서명 또는 인장을 찍습니다.