■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제9호 서식] <개정 2019. 6. 4.>

제      호

장애인증명서

장애인

성명

주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)

사  진

3.5cm×4.5cm

영문명

주소

보호자(필요시 기재)

보호자와의 관계(필요시 기재)

주장애 및 장애 정도

부장애 및 장애 정도

등록번호

최초･재취득 등록일자

종합 장애 정도

제출처

유료도로 관리기관(한국도로공사 등) ※하이패스 차로는 이용 불가

용도

보건복지부 차세대사회보장정보시스템 통합복지카드 접수 및 정보변경 전송 지연에 따른 임시감면증 (유료도로법에 따른 유로도로 통행료 감면용 / 유효기간 : 발급일로부터 OOO)

(통합복지카드번호*  숫자 입력,         차량번호 111고1111,     소유자 000)

위 사람은 ｢장애인복지법｣ 제2조에 따른 장애인임을 증명합니다.

년      월      일

시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

*통합복지카드번호는 재발급/정보변경 신청시에만 기입