별첨서식 1		예방접종 예진표

별첨서식

예방접종 예진표

안전한 예방접종을 위하여 아래의 질문사항을 잘 읽어보시고, 본인(법정대리인, 보호자) 확인란에 기록하여 주시기 바랍니다

성 명		주민등록번호	‒ (☐남 ☐여)
전화번호	(집) (휴대전화)			체 중	kg
주 소

예방접종 업무를 위한 개인정보 처리 등에 대한 동의사항	본인(법정대리인, 보호자) 동의 ☑
예방접종 예진표 작성을 위해 주민등록번호 등 개인정보 제공에 동의합니다.	☐ 동의함
예방접종을 하기 전에 피접종자의 예방접종 내역을 사전에 확인하는 것을 동의합니다.	☐ 동의함
(어린이) 정기예방접종의 다음접종 및 완료 여부에 관한 정보를 휴대전화로 문자 수신하는 것을 동의합니다.	☐ 동의함
접 종 대 상 자 에 대 한 확 인 사 항	본인(법정대리인, 보호자) 확인 ☑
오늘 아픈 곳이 있습니까? 아픈 증상을 적어주십시오. ( )	☐ 예 ☐ 아니오
약이나 음식물(계란 포함) 혹은 백신접종으로 두드러기 또는 발진 등의 알레르기 증상을 보인 적이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
과거에 예방접종 후 이상반응이 생긴 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어주십시오. (예방접종명: )	☐ 예 ☐ 아니오
선천성 기형, 천식 및 폐질환, 심장질환, 신장질환, 간질환, 당뇨 및 내분비 질환, 혈액 질환으로 진찰 받거나 치료 받은 일이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오. ( )	☐ 예 ☐ 아니오
경련을 한적이 있거나 기타 뇌신경계 질환(길랭‒바레 증후군 포함)이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
암, 백혈병 혹은 면역계 질환이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오. (병명 : )	☐ 예 ☐ 아니오
최근 3개월 이내에 스테로이드제, 항암제, 방사선 치료를 받은 적이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
최근 1년 동안 수혈을 받았거나 면역글로불린을 투여받은 적이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
최근 1개월 이내에 예방접종을 한 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어 주십시오. (예방접종명 : )	☐ 예 ☐ 아니오
(여성) 현재 임신 중이거나 또는 다음 한 달 동안 임신할 가능성이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
의사의 진찰결과와 이상반응에 대한 설명을 듣고 예방접종을 하겠습니다. 본인(법정대리인, 보호자) 성명 : (서명) 접종대상자와의 관계 : * 피접종자가 출생신고 이전의 신생아인 경우 법정대리인의 주민등록번호( ‒ ) 년 월 일

의 사 예 진 결 과 (의 사 기 록 란)		확인 ☑
체온 : ℃	예방접종 후 이상반응에 대해 설명하였음	☐
‘이상반응 관찰을 위해 접종 후 20~30분간 접종기관에 머물러야 함’을 설명하였음		☐
문진결과 :
이상의 문진 및 진찰 결과 예방접종이 가능합니다. 의사성명 : (서명)

별첨서식 2		노인 인플루엔자 예방접종업무 위탁의료기관 사전 자율점검표

노인 인플루엔자 예방접종업무 위탁의료기관
사 전 자 율 점 검 표
(보건소 제출용)
※ 의료기관 대표자께서 점검하시고 점검결과 란에 직접 기재하여 주십시오.
등 록 사 항
기관명			요양기관번호
요양기관종별			전문과목 (표 시 과 목)
주 소(소재지)
대표자			전화번호
FAX번호			이메일 주소
예방접종업무 담당인력	총인원： 명	□의 사: 명 □간호사： 명 □행정요원： 명			□ 간호조무사： 명 □ 전산요원： 명
일반사항 및 접종관련 점검사항						점검결과
						예	아니오
1. 일반사항
1) 인터넷 접속이 가능한 컴퓨터를 보유하고 있다.
2) 예방접종 예진표를 충분히 보유하고 있다.
3) 예방접종 안내문(VIS; Vaccine Information Statements)을 충분히 보유하고 있다.
2. 노인 인플루엔자 사업 이해도
1) ʼ16년 사업대상자가 만65세 이상 인구(1951년 12월 31일 이전 출생자)라는 것을 알고 있다.
2) 백신은 중앙에서 일괄 조달하며 보건소에서 분배를 조정, 조달계약 도매상을 통해 납품한다는 것을 알고 있다.
3. 접종 전
1) 건강보험증, 주민등록증 등으로 접종 대상자 본인 확인을 해야 한다는 것을 알고 있다.
2) 피접종자(또는 보호자)에게 예진표를 작성하도록 해야 한다는 것을 알고 있다.
3) 피접종자(또는 보호자)가 작성한 예진표를 확인하면서 접종대상자를 예진하고 진찰소견 등을 기록한다는 것을 알고 있다.
4) 예방접종 실시 전 예방접종통합관리시스템을 통해 반드시 피접종자의 과거접종력을 확인해야 한다는 것을 알고 있다.
5) 피접종자(또는 보호자)에게 예방접종 전후의 주의사항 및 발생할 수 있는 이상 응에 대하여 설명해야 한다는 것을 알고 있다.
6) 피접종자(또는 보호자)에게 피접종자에게 ʻ예방접종 안내문(VIS; Vaccine Information Statements)ʼ을 제공해야 한다는 것을 알고 있다.
4. 접종실시
1) 준비된 백신의 유효기간을 확인해야 한다는 것을 알고 있다.
2) 백신을 접종하기 전 손을 비누로 씻거나 소독제로 소독해야 한다는 것을 알고 있다.
3) 정확한 접종부위, 접종용량, 접종방법에 따라 접종해야 한다는 것을 알고 있다.
4) 주사 후 마른 솜이나 거즈로 접종부위를 가볍게 수 초간 눌러준다는 것을 알고 있다.
5. 접종 후
1) 피접종자(또는 보호자)에게 접종 후 20~30분 정도 접종의료기관에 머물도록 하여 이상반응을 관찰해야 한다는 것을 알고 있다.
2) 피접종자(또는 보호자)에게 예방접종 후 이상반응 신고제도에 대해 설명해야 한다는 것을 알고 있다.
6. 기록보존
1) 예진표를 정해진 기간(5년) 동안 보존해야 한다는 것을 알고 있다.
2) 예방접종 시 접종대상자의 인적사항과 접종내역을 예방접종통합관리시스템에 입력해야 한다는 것을 알고 있다.
7. 비용상환
1) 전산등록이 지연되어 중복접종이 발생한 경우 먼저 전산등록한 의료기관에 비용상환된다는 것을 알고 있다.
백신관련 점검사항						점검결과
						예	아니오
8. 백신관리
1) 백신관리 전담자 및 대체요원을 지정해야 한다는 것을 알고 있다.
2) 백신 입고 시 생물학적제제 출하증명서를 수령하고 관련 내용을 확인해야 한다는 것을 알고 있다.
3) 성에가 끼지 않는 전용 냉장고에 백신만 보관(음식물과 함께 보관하면 안됨)하며, ｢백신전용 냉장고｣ 및 ｢백신의 보관관리｣ 표시를 냉장고 외부의 눈에 띄기 쉬운 곳에 부착해야 한다는 것을 알고 있다.
4) 냉동고의 문이 따로 있는 냉장고를 사용해야 한다는 것을 알고 있다.
5) 백신은 동결되지 않도록 보관온도를 2~8℃로 유지해야 한다는 것을 알고 있다.
6) 냉장고 내부에 온도계를 부착하여 1일 2회 이상 온도를 점검, 기록해야 한다는 것을 알고 있다.
7) 주기적으로 백신 유효기간을 확인하며, 유효기간이 가까운 백신을 냉장고 앞쪽에 위치하도록 하고 백신의 유효기간을 넘기지 않도록 관리해야 한다는 것을 알고 있다.
8) 유효기간이 지난 백신은 관리방침에 따라 폐기처리 해야 한다는 것을 알고 있다.
상기 자율점검 내용은 사실과 틀림없습니다. 20 . . . 위 점검자(대표자) (서명)

별첨서식 3		노인 인플루엔자 예방접종업무 위탁의료기관 사전 방문점검표

노인 인플루엔자 예방접종업무 위탁의료기관
사 전 방 문 점 검 표
등 록 사 항
기관명			기관전화번호
요양기관번호			사업참여일
전문과목 (원 장)			전문과목 (기 관 표 시)
점검사항			점검결과					비고
			매우 잘함	잘함	미비함	매우 미비함
1. 일반사항
1) 인터넷 접속이 가능한 컴퓨터를 보유하고 있다.
2) ｢예방접종업무 위탁 의료기관 지정서｣를 방문자가 잘 보이는 곳에 게시하고 있다.
3) 예방접종 예진표를 충분히 비치하고 있다
4) 예방접종 안내문(VIS:Vaccine Information Statements)을 충분히 보유하고 있다.
2. 노인 인플루엔자 사업 이해도
1) '16년 사업대상자가 만 65세 이상 인구 (1951년 12월 31일 이전 출생자)라는 것을 알고 있다.
2) 백신은 중앙에서 일괄 조달하며 보건소에서 분배를 조정, 조달계약 도매상을 통해 납품한다는 것을 알고 있다.
3. 예방접종실시 관련
1) 건강보험증, 주민등록증 등으로 본인 여부를 확인해야 한다는 것을 알고 있다.
2) 피접종자(또는 보호자)에게 예진표를 작성하도록 해야 한다는 것을 알고 있다.
3) 예방접종 실시 전 예방접종통합관리시스템을 통해 과거 접종력을 확인해야 한다는 것을 알고 있다.
4) 예방접종 전후의 주의사항 및 이상반응에 대하여 설명해야 한다는 것을 알고 있다.
5) 예방접종 실시기준 및 방법을 준수해야 한다는 것을 알고 있다.
6) 피접종자(또는 보호자)를 접종 후 20~30분간 접종의료 기관에 머무르게 하여 이상반응을 관찰 해야 한다는 것을 알고 있다.
7) 피접종자(또는 보호자)에게 '예방접종 안내문 (VIS: Vaccine Information Statements)'을 제공해야 한다는 것을 알고 있다.
8) 피접종자(또는 보호자)에게 예방접종 후 이상반응 신고제도에 대해 설명해야 한다는 것을 알고 있다.
4. 기록보존
1) 예진표를 정해진 기간(5년) 동안 보관해야 한다는 것을 알고 있다.
2) 예방접종의 기록을 '예방접종통합관리시스템'에 입력해야 한다는 것을 알고 있다.
5. 비용상환
1) 전산등록이 지연되어 중복접종이 발생한 경우 먼저 전산등록 한 의료기관에 비용상환된다는 것을 알고 있다.
백신관련 점검사항			점검결과					비고
			매우 잘함	잘함	미비함	매우 미비함
1) 백신관리 전담자 및 대체요원이 지정 되어있다.
2) 백신 입고 시 생물학적제제 출하증명서를 수령 하고 관련 내용을 확인하고 있다.
3) 백신전용 냉장고는 냉동고의 문이 따로 있는 냉장고를 사용 하고 있다.
4) 성에가 끼지 않는 전용 냉장고에 백신만 보관하고 있다 (음식물 보관여부 확인).
5) ｢백신전용 냉장고｣, ｢백신의 보관관리｣ 표시를 냉장고 외부의 눈에 띄기 쉬운 곳에 부착하고 있다.
6) 백신 전용 냉장고는 백신보관 온도 2~8℃를 유지하고 있다.
7) 냉장고 내부 안쪽에 온도계가 부착되어 있다.
8) 1일 2회 이상 백신전용 냉장고의 온도를 점검하고 기록해야 한다는 것을 알고 있다.
9) 유효기간이 가까운 백신을 냉장고 앞쪽에 배치하고 있다.
10) 유효기간이 지난 백신이 보관되어 있는지 확인한다.
11) 유효기간이 지난 백신은 관리방침에 따라 폐기 처리한다 (폐기 대장 등).
종합 의견
점검일 20 . . . 점검자 (서명)

별첨서식 4		예방접종업무 위탁계약서

예방접종업무 위탁계약서
(앞쪽)
제1조	계약목적		을은 갑으로부터 위탁받은 예방접종업무에 대하여 정기 또는 임시예방접종을 실시한다.
제2조	“을”		의료기관명			요양기관 번호
			요양기관종별			표시과목
			주소(소재지)
			전 화			전자우편 주소
			대표자			생년월일
			면허종별			면허번호
			의료정보시스템		[ ] 사 용 ※ 사용 시 업체명： [ ] 미사용
제3조	위탁계약 조건		별지 뒷면 참조
제4조	위탁계약 범위		[ ] 만 12세 이하 아동 대상 예방접종업무 [ ] 만 65세 이상 노인 대상 예방접종업무
제5조	신의성실 및 위탁계약의 해지		▪ 갑과 을은 본 계약서에 의거 위탁 예방접종업무의 효율적인 진행이 이루어질 수 있도록 상호 협력하여 제반사항을 성실히 이행하여야 한다. ▪ 갑은 ①예방접종업무의 위탁에 관한 규정 제3조의 사유가 있는 경우 ②을이 제2조의 계약조건을 위반한 경우, ③과실로 인해 예방접종업무가 이행될 수 없을 경우 사전통지 없이 위탁계약을 해지할 수 있다.
제6조	계약기간		▪ 본 위탁계약서는 계약체결일로부터 3년간 유효한 것으로 한다. 단, 특별자치도지사 또는 시장·군수·구청장이 필요하다고 인정하는 때에는 그 기간을 3년 이내로 할 수 있으며, 필요시에는 계약기간 만료 후 계약을 갱신할 수 있다.
갑과 을은 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제24조제2항, 제25조제2항 및 같은 법 시행령 제20조에 따라 정기 및 임시 예방접종업무를 위탁수행하기 위하여 위와 같이 위탁계약을 체결하고, 본 위탁계약서(전자문서를 포함한다.)는 2부를 작성하여 갑과 을이 서명 또는 날인한 후 각각 1부씩 보관한다.
년 월 일
				<갑> 기관명： 대표자：			(서명 또는 날인)
				<을> 의료기관명： 대표자：			(서명 또는 날인)
첨부서류		접종비용 상환용 통장사본 1부							수수료
									없 음
210㎜×297㎜[보존용지 70g/㎡]

(뒤쪽)

<위탁계약조건>

을은 다음 각호의 사항을 이행하여야 한다.

① ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제32조에 따른 예방접종의 실시기준 및 방법에 관한 고시를 준수하여야 한다.

② 시장·군수·구청장의 예방접종업무 상황에 관한 보고 또는 필요한 자료요구에 응하여야 한다.

③ 위탁 의료기관의 의료인(의사)은 사업 실시 이전에 예방접종업무에 관한 교육과정을 이수하여야 한다.

④ 예방접종통합관리시스템을 통하여 실시간으로 과거 예방접종력을 조회하고 접종기록을 등록하며 비용상환을 신청한다.

※ ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제28조(예방접종 기록의 보존 및 보고 등) 및 같은 법 시행규칙 제23조(예방접종에 관한 기록의 작성 및 보고)에 따라 예방접종기록을 등록한다.

⑤ 예방접종기록 등록 및 비용상환 신청 기준 및 방법 등에 관한 세부사항은 ʻ국가예방접종 지원사업 관리지침ʼ을 준수한다.

⑥ 개인의 과거접종력 조회와 정보 활용 시에 개인정보보호법에 따라 진료 이외 목적으로 사용하지 아니한다.

별첨서식 5		예방접종업무 위탁의료기관 지정서

특별자치시·도 또는 시·군·구‒OO(전자 또는 서면)‒○○‒○○○호

예방접종업무 위탁의료기관 지정서

1. 의료기관명：

2. 대  표  자：

3. 소  재  지：

4. 예방접종업무 위탁범위:

귀 기관을 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제24조제2항 및 제25조제2항, 같은 법 시행령 제20조에 따라 예방접종업무 위탁계약을 체결한 ｢예방접종업무 위탁의료기관｣으로 지정합니다.

년      월      일

특별자치시․도지사 또는 시장·군수·구청장	직인

210㎜×297㎜[보존용지 120g/㎡]

별첨서식 6		예방접종업무 위탁의료기관 계약 해지 신청서

｢예방접종업무 위탁의료기관｣ 계약 해지 신청서
의료기관	기 관 명		요양기관번호
	요양기관종별		표 시 과 목
	대 표 자		연 락 처
	해지사유 및 요청사항
본 의료기관은 ｢예방접종업무 위탁의료기관｣ 지정 해지를 신청합니다. 20 년 월 일 해지 신청인(대표자) (서명 또는 날인)