소방시설 점검기구 인수증

【     소방서】

품 명(모델명)	수량	작동상태 등 이상유무

위의 소방시설 점검기구 수량을 인수함.

2014.  5. 29.

인수자 계급 소방장 성명  ○○○ (인)

확인자 계급 소방경 성명  ○○○ (인)