■ 건설기술 진흥법 시행규칙 [별지 제12호서식]

경력확인서

※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다.

(앞 쪽)

접수번호

접수일

실명확인

처리기간

즉시

인적사항

①성명

이재윤

(서명 또는 인)

주민등록번호

**************

전자우편주소 le56youn@hanmail.net

전화번호

02) 6215-7633

휴대전화번호

*************

② 주소 서초구 방배동 770-1 삼호아파트 2동603호

소속회사

③회사명  서울시 상수도사업본부

강남수도사업소

대표자  정경효

법인 또는 사업자등록번호

213-83-00633

주소  서울시 강남구 양재천로 199 (강남수도사업소)

④건설업종(면허번호 또는 등록번호)

⑤입사일  81.04.15

⑥퇴사일

전화번호

02) 3416-4900

기술경력

연번

⑦참여기간

⑧참여사업명

⑨발주자(청)

⑩직무분야

⑪전문분야

⑫공사종류

⑬담당업무

⑭직위

⑮책임정도

⑯공법

⑰공사(용역)개요(70자이내 공란포함)

⑱공사(용역)금액 (백만원)

⑲착공일

⑳준공일(예정일)

※ ⑰공사(용역)개요, ⑱공사(용역)금액, ⑲착공일 및 ⑳준공일(예정일)란은 「건설기술 진흥법」 또는 「시설물의 안전관리에 관한 특별법」에 따른 사업수행능력평가용으로 필요한 경우에 한정하여 발주청의 확인을 받아야 합니다.

1

81.04.15 ~ 85.04.08

종로구 청운동관내 새마을사업

종로구 청운동

토목

토목시공

도로

관리감독

시설9급

공사감독

개착식

도로포장 : 콘크리트 80a, 보도블록포장 50a

45

81.04.15

85.04.08

2

89.03.09 ~ 89.11.17

연희동외 3개동 배급수관정비공사

서대문구청 수도공사과

토목

상하수도

상수도시설

관리감독

시설9급

공사감독

개착식

배급수관 정비공사 D=20~300mm, L=8,020m

150

89.03.9

89.11.17

위와 같이 건설기술자의 경력을 확인합니다.

2016년    6 월    30일

강 남 수 도 사업소장 정 경 효	직인

유의사항

1. 기술경력을 설계 또는 건설사업관리 사업수행능력평가에 활용하려는 경우 발주청 직인의 경력확인서를 제출하여야 하며 입사신고 또는 일반적인 경력신고는 사용자(대표자) 직인의 경력확인서를 제출하여야 합니다

*사업수행능력평가에 활용되지 않는 일반경력신고인 경우 ⑰⑱⑲⑳란 작성 및 발주청 확인은 의무사항이 아니며, 사용자(대표자) 확인으로 ⑰⑱⑲⑳란은 신고할 수 없습니다.

2. 건설기술자 본인의 서명 또는 날인이 있는 경우에는 건설기술자 경력변경신고서(｢건설기술 진흥법 시행규칙｣ 별지 제14호서식을 말합니다)를 작성하지 않아도 되며, 입ㆍ퇴사일을 신고하는 경우 4대 보험 자료 등 증명할 수 있는 서류를 제출하여야 합니다.

3. 다수의 경력확인서를 작성하여야 하는 경우에는 기술경력만을 적은 서류를 첨부하여 제출할 수 있습니다. 2장 이상은 각 장에 사용자(대표자) 또는 발주자의 확인(간인 포함)을 받아야 합니다.

4. 대리인 신고시 실명확인을 위해 아래의 기재사항을 적어야 합니다.

대리인

성명

(서명 또는 인)

생년월일

연락처

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

기술경력
연번	⑦ 참여기간		⑧ 참여사업명				⑨ 발주자(청)
	⑩ 직무분야	⑪ 전문분야	⑫ 공사종류	⑬ 담당업무	⑭ 직위	⑮ 책임정도	⑯ 공법
	⑰ 공사(용역)개요(70자이내 공란포함)				⑱ 공사(용역)금액 (백만원)		⑲ 착공일	⑳ 준공일(예정일)
※ ⑰ 공사(용역)개요, ⑱ 공사(용역)금액, ⑲ 착공일 및 ⑳ 준공일(예정일)란은 「건설기술 진흥법」 또는 「시설물의 안전관리에 관한 특별법」에 따른 사업수행능력평가용으로 필요한 경우에 한정하여 발주청의 확인을 받아야 합니다.
3	89.11.18 ~ 92.12.31		수색배수지송배수관부설공사				서울시 상수도사업본부 은평수도사업소
	토목	상하수도	상수도	관리감독	시설8급	공사감독	개착식
	송배수관 부설공사 D=300~500mm, L=18.2㎞				1,500		89.11.18		92.12.31
4	89.11.18 ~ 92.12.31		증산배수지수계 송배수관 부설공사				서울시 상수도사업본부 은평수도사업소
	토목	상하수도	상수도	관리감독	시설8급	공사감독	개착식
	송배수관 부설공사 D=20~600mm, L=19.5㎞				1,650		89.11.18		92.12.31
5	93.01.01~96.02.28		상도배수지수계 송배수관부설공사				서울시 상수도사업본부 남부수도사업소
	토목	상하수도	상수도	관리감독	시설8급	공사감독	개착식
	송배수관 부설공사 D=20~600mm, L=36.5㎞				3,650		93.01.01		96.02.28
6	93.01.01~96.02.28		상도1동외 4개동 배급수관 및 시설물 정비공사				서울시 상수도사업본부 남부수도사업소
	토목	상하수도	상수도	관리감독	시설8급	공사감독	개착식
	배급수관정비공사 D=20~200mm, L=28.5㎞				2,850		93.01.01		96.02.28
7	96.03.01 ~ 97.07.26		선유정수장내 시설물정비공사				서울시 상수도사업본부 선유정수사업소
	토목	상하수도	상수도	관리감독	시설7급	공사감독	개착식
	역세척관 정비공사외1건 D=20~600mm, L=5.0㎞				300		96.03.01		97.07.26
8	96.03.01 ~ 97.07.26		선유정수장내 도로시설물정비공사				서울시 상수도사업본부 선유정수사업소
	토목	토목시공	도로	관리감독	시설7급	공사감독	개착식
	도로포장 : 아스팔트 30a, 보도블록포장 50a				250		96.03.01		97.07.26
9	97.07.27~99.07.06		영등포구관내 상수도시설물 정비공사				서울시 상수도사업본부 영등포수도사업소
	토목	상하수도	상수도	관리감독	시설7급	공사감독	개착식
	배급수관 정비공사 D=20~2,200mm, L=25.3㎞				3.110		97.07.27		99.07.06
10	99.07.07~‘03.01.15		강남구 관내 배급수관 및 시설물 정비공사				서울시 상수도사업본부 강남수도사업소
	토목	상하수도	상수도	관리감독	시설7급	공사감독	개착식
	배급수관 정비공사 D=20~300mm, L=36.2㎞				4.500		99.07.07		03.01.15
11	99.07.07~‘03.01.15		청담배수지수계 송배수관부설공사				서울시 상수도사업본부 강남수도사업소
	토목	상하수도	상수도	관리감독	시설7급	공사감독	개착식
	송배수관 부설공사 D=200~800mm, L=16.2㎞				2,500		99.07.07		03.01.15

기술경력
연번	⑦ 참여기간		⑧ 참여사업명				⑨ 발주자(청)
	⑩ 직무분야	⑪ 전문분야	⑫ 공사종류	⑬ 담당업무	⑭ 직위	⑮ 책임정도	⑯ 공법
	⑰ 공사(용역)개요(70자이내 공란포함)				⑱ 공사(용역)금액 (백만원)		⑲ 착공일	⑳ 준공일(예정일)
※ ⑰ 공사(용역)개요, ⑱ 공사(용역)금액, ⑲ 착공일 및 ⑳ 준공일(예정일)란은 「건설기술 진흥법」 또는 「시설물의 안전관리에 관한 특별법」에 따른 사업수행능력평가용으로 필요한 경우에 한정하여 발주청의 확인을 받아야 합니다.
12	03.01.16 ~ 04.07.15		강서구 관내 배급수관 및 시설물 정비공사				서울시 상수도사업본부 강서수도사업소
	토목	상하수도	상수도	시공관리	시설7급	공사감독	개착식
	배급수관 정비공사 D=20~300mm, L=24.1㎞				2,850		03.1.16		04.07.15
13	03.01.15 ~ 04.07.15		우장산 배수지수계 송배수관부설공사				서울시 상수도사업본부 강서수도사업소
	토목	상하수도	상수도	시공관리	시설7급	공사감독	개착식
	배급수관 정비공사 D=20~800mm, L=23.2㎞				2,250		03.1.15		04.07.15
14	04.07.15 ~05.07.15		상도배수지건설 및 송배수관부설공사				서울시 상수도사업본부 시설부
	토목	상하수도	상수도	관리감독	시설6급	공사감독	개착 및 비굴착
	송배급수관 부설공사 D=300~2200mm, L=25.0㎞				8,600		04.07.15		05.07.15
15	05.07.16 ~ 11.09.09		장군봉배수지수계 송배수관부설공사				서울시 상수도사업본부 남부수도사업소
	토목	상하수도	상수도	시공관리	시설6급	공사감독	개착식
	송배수관 부설공사 D=200~800mm, L=13.6㎞				4,835		05.07.16		06.12.15
16	05.07.16 ~ 11.09.09		성산대교 현수 상수도관 정비공사				서울시 상수도사업본부 남부수도사업소
	토목	상하수도	상수도	시공관리	팀장	공사감독	현수
	송배수관 정비공사 D=700mm, L=1.2㎞				1,838		10.08.18		11.09.09
17	05.07.16 ~ 11.09.09		한강대교 현수 상수도관 정비공사				서울시 상수도사업본부 남부수도사업소
	토목	상하수도	상수도	시공관리	팀장	공사감독	현수
	송배수관 정비공사 D=900mm, L=1.3㎞				1,678		10.02.10		10.09.17
18	11.09.10 ~		삼성.봉은 배수지수계 송배수관부설공사				서울시 상수도사업본부 강남수도사업소
	토목	상하수도	상수도	시공관리	팀장	공사감독	개착식
	송배수관 정비공사 D=200~1000mm, L=38.3㎞				5,343		11.09.10		13.06.30
19	11.09.10 ~		우면동~서울대공원간 송배수관정비공사				서울시 상수도사업본부 강남수도사업소
	토목	상하수도	상수도	시공관리	팀장	공사감독	개착식
	송배수관 정비공사 D=300~500mm, L=6.1㎞				2,510		15.05.10		~

2장이상 (을지첨부시) 작성시 각장에 (사용자)또는 발주자의 확인 (간인포함)을 받아야 합니다.