소         장

원 고 ○ ○ ○ (주민등록번호)
서울 00구 00동 000
(전화 000-000, 팩스 000-000)	소 가	20,000,100원
피 고 ○ ○ ○ ○ ○ ○	첩부할인지액	95,000원
서울시 00구 00동 000		(소가×0.0045+5,000원)
	송 달 료	63,800원 (3,190원×10회×당사자수)
건설업0000처분취소청구의 소

☞ 위 금액은 상황에 따라 변동될 수

있으므로 해당법원 등에 문의요망

청 구 취 지

1. 피고는 200○. ○○. ○○. 원고에 대하여 한 건설업0000처분을 취소한다.

2. 소송비용은 피고의 부담으로 한다.

라는 판결을 구합니다.

청 구 원 인

(원고가 피고를 상대로 위 청구취지와 같은 청구를 하게 된 원인을 구체적으로 기재)

입  증  방  법

1. 갑 제1호증 ------  결정문

첨  부  서  류

1. 위 각 입증방법 각 1부.

1. 송달료 납부서     1부.

1. 소장 부본         1부.

200○.     .      .

위 원고 ○ ○ ○ (서명 또는 날인)

서울행정법원   귀중

■ 행정심판법 시행규칙 [별지 제30호서식] <개정 2012.9.20>

행정심판 청구서

접수번호

접수일

청구인

성명

주소

주민등록번호(외국인등록번호)

전화번호

[  ] 대표자

[  ] 관리인

[  ] 선정대표자

[  ] 대리인

성명

주소

주민등록번호(외국인등록번호)

전화번호

피청구인

소관 행정심판위원회

[  ] 중앙행정심판위원회    [  ] ○○시ㆍ도행정심판위원회    [  ] 기타

처분 내용 또는

부작위 내용

처분이 있음을 안 날

청구 취지 및 청구 이유

별지로 작성

처분청의 불복절차 고지 유무

처분청의 불복절차 고지 내용

증거 서류

「행정심판법」 제28조 및 같은 법 시행령 제20조에 따라 위와 같이 행정심판을 청구합니다.

년     월     일

청구인                   (서명 또는 인)

○○행정심판위원회 귀중

첨부서류

1. 대표자, 관리인, 선정대표자 또는 대리인의 자격을 소명하는 서류(대표자, 관리인,선정대표자 또는 대리인을 선임하는 경우에만 제출합니다.)

2. 주장을 뒷받침하는 증거서류나 증거물

수수료

없음

처리 절차

청구서 작성	➜	접수	➜	재결	➜	송달
청구인		○○행정심판위원회		○○행정심판위원회

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]