[별지 1]

이동탱크저장소 검사표

(앞 면)

관할 소방서 및 허가번호				자 동 차 등록번호		운전자	성 명
							주민등록번호
검사일시				검사장소
	주 요 검 사 항 목								결 과
	허가 신고	지정수량 이상 이동탱크저장소의 허가여부(법 제6조제1항)
		품명 ․ 수량 ․ 지정수량 배수 변경신고여부(법 제6조제2항) ※
	운송 자격	국가기술자격증 또는 위험물운송자증 취득여부(법 제21조제1항) ※
	저장 취급 기준	허가 품명 ․ 수량 ․ 지정수량 배수 저장 ․ 취급 여부(규칙 별표 18 Ⅰ제1호)
		게시판 관리상태(규칙 별표 18 Ⅲ제11호)
		위험물 누출여부(규칙 별표 18 Ⅲ제12호)
		완공검사필증 비치여부(규칙 별표 18 Ⅲ제15호) ※
		정기점검기록표 비치여부(규칙 별표 18 Ⅲ제15호) ※
		상치장소 주차의무 위반 ※
		공차 주차의무 위반 ※
	운송 기준	폐쇄장치 ․ 소화기 등의 점검 실시여부(규칙 별표 21제2호가목) ※
		위험물안전카드 비치여부(규칙 별표 21 제2호바목) ※
	정기 점검	정기점검 실시 여부(법 제18조제1항) ※
	기타

〈기재요령〉 1. 우측상단 차량 구분란의 해당대상에 “∨” 표시할 것

2. 결과란에 적법하면 “○”표시를 하고, 위법하면 “X” 표시를 할 것

3. 기타란에는 적발된 사항 및 해당 조문을 기재하고 결과란에 “X” 표시할 것

4. “※”표시된 검사항목은 필수적으로 확인할 것.

(뒷 면)

자  인  서(확 인 서)

앞면의 적발사실을 자인(확인)합니다.

20    .     .     .

설치자(운전자) :             (서명)

검사자 소속 :

계급 :

성명 :

첨부 증거자료(사진)