■ 의용소방대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙[별지 제1호서식] <개정 2021. 6. 9.>
의용소방대 입대신청서
접수번호		접수일자			처리기간	30일
사진 (3㎝×4㎝)	노원의용소방대
주소
성명	생년월일
직장	전화번호
입대사유 및 신상	입대사유
건강상태	키(cm)/몸무게(kg)	혈액형	병역
학력	연월일	학교명	학과	비고
경력	기간	단체명(직책)	기간	단체명(직책)
자격면허	취득일	종류	취득일	종류
「의용소방대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙」 제5조제1항에 따라 위와 같이 의용소방대 입대를 신청합니다. 년 월 일 지원자 : (서명 또는 인) 노원소방서장 귀하
제출서류	1. 입대신청서 1부 2. 이력서 1부 3. 주민등록등본 또는 외국인등록 사실 증명 1부 4. 소방업무 관련 전문자격증 1부	5. 개인정보 수집·이용 동의서 1부 6. 의용소방대원 관리카드 1부 7. 사진(반명함) 3매 8. 서약서 1부	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	주민등록등본 또는 외국인등록 사실증명
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

			이 력 서
			성 명		한글)					주민등록번호
					한자)
생년월일 : 년 월 일생 (만 세, 음 · 양력)
현 주 소
핸 드 폰							전화번호				혈액형
피복크기			上衣 : 下衣 :
은행통장			은행			통장번호
년	월	일		학력 및 경력사항								발 령 청

■ 의용소방대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙[별지 제2호서식]

의용소방대원 관리카드

(앞쪽)

사 진	성 명	한 글		생년월일
		한 자
	주 소
소 속				현직위
직장주소				직장명
연 락 처	(자택) (직장)			H․P
신상	건강상태		키(cm)/몸무게(kg)	혈액형		병역
가족	생년월일		관계	직업		비고
학력	기간		학교명	학과		비고
자격	취득일		종류	취득일		종류
경력	기간		단체명(직책)	기간		단체명(직책)

임용사항	연월일	임용내용	임용권자
포상경력	연월일	공적개요	수여기관(호수)
교육훈련	기 간	교육과정	교육기관
자녀장학금	연월일	학교명(수혜자)	장학금액
피복지급	연월일	지급품목	지급수량
특이사항

■ [별지 제9호서식]

개인정보 수집 및 이용 동의서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

○ 개인정보의 수집 및 이용목적

의용소방대 운영(복무관리, 상훈, 교육·훈련) 등 필요한 사항

○ 개인정보의 보유 및 이용기간

2023년 의용소방대 신규대원 모집 접수부터 ~ 정년퇴임 시 까지

○ 기본 개인정보 수집 ․ 활용

수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 소속, 이메일주소, 은행명 및 계좌번호 등
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며 , 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만, 주민번호, 계좌번호가 없을 시 의용소방대 운영 및 각종 혜택이 제한될 수 있음.

동의함 [  ]      동의하지 않음 [  ]

○ 고유식별정보 수집 ․ 활용

수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만, 주민번호, 계좌번호가 없을 시 의용소방대 운영 및 각종 혜택이 제한될 수 있음.

동의함 [  ]       동의하지 않음 [  ]

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 제15조 및 제24조에 따라 취득한 개인정보는 처리 목적 이외에는 사용하지 않으며 변경 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

년     월     일

동의자 :                                (서명 또는 인)

노원소방서장

귀중

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

서   약   서

주    소 :

성    명 :

생년월일 :

본인은 노원소방서 의용소방대에 입대함에 있어, 의용소방대 설치 및 운영에 관한 법률 제3조(의용소방대원의 임명), 제4조(의용소방대원의 해임), 제7조(임무), 제11조(행위의 금지) 등의 제반 규정을 철저히 준수하고, 의용소방대의 발전과 화합을 위해 최선을 다 할 것을 엄숙히 서약합니다.

년        월       일

서약인              □

노  원  소  방  서  장  귀하