의약품 폐기 의뢰 확인서

□ 품명 및 수량

연 번	품 명	단위	수 량	비 고
1	N/S (1000mL)	pack	2	유효기간 만료 (2014.06.28.)

상기 의약품을 폐기처분 (사유 : 유효기간 만료) 의뢰 합니다.

2014. 8. 28.

의뢰자 : 서대문소방서 미근119안전센터 계급  소방사 성명  함준민  (인)

확인자 : 동    신    병    원           직책           성명         (인)