의약품 폐기 의뢰서

□ 품명 및 수량

연 번	품 명	단위	수 량	유통기간

상기 의약품을 폐기처분 (사유 : 유통기간 만료) 의뢰 합니다.

2021.  .  .

의뢰자 : 영등포소방서 대림119안전센터 계급          성명        (인)

확인자 :                              직책          성명        (인)