의약품 폐기 인수증

□ 품명 및 수량

연 번	품 명	단위	수 량	유통기간

상기 의약품을 폐기처분 (사유 : 유통기간 만료) 의뢰 합니다.

201   .    .    .

의뢰자 : 영등포소방서 현장대응단  계급         성명           (인)

확인자 :             병    원    직책         성명          (인)