의약품 폐기 의뢰 확인서

□ 품명 및 수량

연번	품 명	단위	수량	유효기한
1	수액용 10%포도당(500ml)	팩	19	2019. 11. 05.

상기 의약품의 유효기한 만료로 인해 폐기처분 의뢰합니다.

2019.  11.    .

의뢰자 영등포소방서 당산119안전센터  계급      성명       (인)

확인자         병원   응급의료센터    직책      성명       (인)