의약품 폐기 의뢰 확인서

☐ 품명 및 수령

연 번	품 목	단 위	수 량	비 고
1	기관지확장제(네블라이저용)	앰플	3	2018.1.24. 만료

상기 의약품을 폐기처분 (사유 : 유효기간 만료) 의뢰 합니다.

2018. 1.    .

의뢰자	대림119안전센터	계급		성명		(인)
확인자	성 애 병 원	직책		성명		(인)