신고자		신고일
환자 성명
의심약물명
이상증상
증상발현일
	약물복용후 (초,분,시간,일) 후 증상이 나타남
의약품에 대한 조치	□투여중지 □용량감량 □용량유지 □모름 □해당없음
재투여시 유해사례여부	□발현 □발현안됨 □재투여하지 않음 □모름 □해당없음