약 물 부 작 용 보 고 서					발생 인지일 : 년 월 일
환자 정보
*성명(예:홍길동→ㅎㄱㄷ):				*나이: , 생년월일: 년 월 일					*성별: □남 □여
부작용 정보
* 부작용의 내용 (유해사례와 관련된 환자의 상태, 진행과정, 특이사항 등)
* 증상발현일			* 증상종료일				증상지속시간
년 월 일			년 월 일				(분, 시간, 일)
* 약물을 투여하고 (초, 분, 시간, 일)후에 증상이 나타나기 시작함
* 부작용 경과 : □ 회복됨 □ 회복중 □ 회복되지 않음 □ 후유증을 동반한 회복 □ 모름
* 환자병력(질환명) :
의심되는 약물 정보 (가능하면 제품명으로 기록하여 주십시오)
* 제품명 (성분명)	*1회 투여량	*투여 빈도		* 투여기간		* 투여 목적 (적응증)		* 의약품 등에 대한 조치		*재투여시 유해사례 여부
				년 월 일∼ 년 월 일				□투여중지 □용량감량 □용량유지 □모름 □해당없음		□발현 □발현안됨 □재투여하지 않음 □모름 □해당없음
* 원보고자 정보 : 보고자에게 이상사례 정보를 알려준 사람을 말합니다.				*□의사·한의사 □약사·한약사 □간호사 □소비자 □기타
* 보고자 정보 : 보고서를 작성한 사람을 말합니다.				*□의사·한의사 □약사·한약사 □간호사 □소비자 □기타 기관명 :