의약품등 회수실태 점검표

□ 점검기관명 :

점검 업체	업체명							구분		도매상, 약국, ( )
	소재지
회수 대상 정보	제품명 (제조․수입사)		제품명(단일제의 경우 성분명 포함) [업체명]				제조번호 (제조일자)			제조번호(제조일자/사용기한)
	회수 사유		회수 사유				회수명령일			회수명령일/자진회수보고일
점 검 결 과
회수상황		완료 / 진행 / 미취급				회수인지여부			전화, 문서, 기타 (201 . . .)
진행	진행 상황	① 조제 또는 판매
		② 별도 분리보관 (보관량 : )		미 회수 사유	회수 미요청
					제약업체 또는 도매상이 회수하지 않은 경우
	조치 내용	① 행정지도(조제․판매 금지 및 회수조치 간단히 안내)
		② 회수요청하여 회수토록 지도
		③ 제약업체 또는 도매상 연락처 파악 및 점검자가 직접 회수 독려
기 타 (특이사항)
상기와 같이 실태조사 결과를 확인합니다. 2014년 월 일 확인자 : (직위) (성명) (서명) 점검자 : (소속) (성명) (서명) (소속) (성명) (서명)