질 향상(QI) 활동 회의록

□ 부서명 : 간호과 31병동

팀 장

박연수

간 사

박혜옥

일 시

2014.   2 .   14  . ( 금요일)

참석자

박연수,홍미해,박혜옥,권진희,김은하,강보경,홍아람,왕영일,박노엽,박경복

❍ 주제 : 멘토별에서 온 그대(멘토링을 통한 전문화 능력 향상 및 전입직원 조기 정착으로 안전사고 ZERO화)

❍ 안건  - 신규직원의 전문 능력 및 적응력 향상으로 조기정착 하기위한 방법

- 간호업무 중 투약 비중이 높고 안전사고 중 투약 오류가 차지하는 비중이 높은데  투약

오류를 ZERO화 하기 위한 방법

❍ 토의 내용

NP과 실무자 경력 현황

NP 경력	총원	1년 미만	1년~3년	3년 ~5년	5년이상
간호사	11명	7	2	0	2

2013~14년 Rotation 현황

	1월	3월	8월	9월	2014. 1월	2월
간호사	1	4	1	2	4
보호사		1			2	3

유형별 투약 오류 발생건수

오류 유형	대상자	시간	용량	미투약	금기약
발생건수	2	5	11	4	2

- 2013년도 투약 안전사고 발생 유형을 보면 1)대상자 오류유형 - 투약과정에서 실수로 대상자를

바꿔준 경우 2건, 2)시간 오류유형 - 아침약과 저녁약을 바꿔서 준 경우로 5건 3)용량 오류유형-

익일에 증량되는 약을 금일에 준 경우 11건 4)미투약 오류유형 - 추가된 약이나 타 과약을 투약

하지 않은 상태에서 발견된 경우 4건 5)금기약 오류유형 – 금기약 order가 있는 환자를 order

를 확인하지 않고 당직의에게 처방받아 시행한 경우 2건으로 총24건이다

- 3~4월, 9월에 집중적으로 발생하였으며 이 시기는 잦은 인사이동이 있는 시기로 신규 직원의

정신과 업무에 익숙하지 않고 정신과 약물에 대한 지식부족

- 기존 직원들은 근무와 동시에 신규직원들이 교육을 함께함으로써 업무량이 과도했으며, 신․구

직원 간의 의사소통 실패 등으로  투약 안전사고가 발생된 것으로 파악되었다.

- 병동에서 일어나는 투약오류의 주요요인은 약물에 대한 지식부족, 투약 과정에서 실수, 의료진간    의사소통의 실패인데 투약 오류가 발생한 시기는 4월로 인사이동 1개월 사이에 다량 발생함

❍ 회의결과

1) 치료진 직무관련 지식과 기술 교육을 통하여 정신건강의학과 전반적인 이해

2) 멘토링을 통한 전입간호사 적응력 향상으로 적응을 도움

3) 표준화된 병동 교육 프로그램 개발하여 체계적인으로 직무능력 향상하도록 하자

4) 직원 만족도 평가

❍ 다음 회의 일정 및 공지 사항

- 치료진 직무관련 지식과 기술 교육 일정 및 시간

- 멘토링을 위한 멘토, 멘티 결연식

-  회의사진 -