<별첨 1>

서울특별시립병원 의료장비 심의 신청서

1. 의료장비 심의 총괄표

□ 기관명 :

우선순위	사용부서	의료장비명	수량	단가	금액	취득 구분 (신규, 교체, 보강)	교체장비
							장비 상태	활용 계획
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합계

(단위 : 천원)

< 작성방법 >

* 구매 우선순위 장비 순서대로 각각 장비별 신청서, 사양서 작성

* 장비상태 : 사용가능, 요수리, 사용불능

* 활용계획 : 자체활용(타과전환, 백업 등), 타기관 관리전환, 폐기등

2. 의료장비별 심의 신청서

□ 기 관 명 : 진료과명 :
의료장비명	국문							구입 수량				우선 순위
	영문
구입예정금액
현 보 유 현 황 (동종 장비)	- 보유부서(주사용 부서) : - 구입년도 : - 내구연한 : - 설치장소 :					구입구분		교체, 보강, 신규
구입 사유
용 도
이용 예정 활용실적			- 예상 월평균 이용건수 - 객관적 자료에 근거하여 추정
기존 장비 활용실적			2009년	2010년			2011년		2012년				2013년
			건	건			건		건				건
			- 월평균 이용건수 - 최근 5년간 활용실적(5개년 활용실적 표기가 어려울 경우 가능한 년부터 표기) - 해당 의료장비와 관련한 기존 진료실적( 기존 관련 장비가 없을 시에는 동일 장비 보유 타기관의 실적 작성(타기관은 병상수와 환자수가 비슷한 병원의 실적 제시)
진료필수장비 여부
고장 빈도, 품질 저하 상태
기관, 부서간 공동 활용성			- 시립병원간 공동활용 여부 , 타 진료과 공동이용 수
수익 발생정도			- 월 예상건수, 수가 등 감안
비용 발생정도			- 인건비, 소모품 비용 등								적용 병명
설 치 장 소			- 설치 장소 도면 첨부
소 요 인 력			- 전문 인력과 보조 인력으로 나누어 기술
부대시설 추가여부
장비구입 기대효과
장비운용에 따른 소모성재료 명세					진료수가 적용 여부 및 내역 (급여, 비급여 여부 및 수가)

* 각각의 장비에 대해 작성

* 각각의 장비에 대해 견적서 첨부

3. 의료장비별 기능 사양서

□ 장 비 명 :

□ 모 델 명 :

□ 제 조 사 :

□ 필수 기능 사양(용도 및 기능)

□ 필수 기능 및 사양 적용 사유

* 각각의 장비에 대해 작성