의료취약계층 진료비 지원대상자 추천서

SMCH

Seoul Metropolitan Children’s Hospital

병록번호 :

보험유형 :   □급여1종     □급여2종   □차상위   □건강보험    □기타(          )

환 자	성 명		주민번호
	주 소
	진 료 과		진료 구분	□외래 □입원
	진료(치료) 내용
	진료(치료) 기간
진료비 산출	산출내역
신청액	원

○ 진료비 지원 추천 사유

20   년     월     일

신 청 자 :                 (인)

담당의사 :                (인)

과    장 :                 (인)

제출처 : 서울특별시 어린이병원 원무과(사회사업실)