(붙임 4)

의료비 등 지출 세부내역(작성 예)

연번	지출일시	내 용	증빙자료	금 액(원)
계				28,620,590
1	2015.12.08	배우자 병원비 (병명:뇌출혈)	- 병원 진료비 납입증명서 (삼성서울병원)	7,461,710
2	2016.02.10	직계존속 병원비 (병명:뇌출혈)	- 병원 진료비 납입증명서 (강동경희대학교 병원)	7,815,820
3	15.11.06 ~16.02.10	배우자 간병비 (병명:뇌출혈)	- 간병인 계좌이체확인증과 간병인 회원증 2종 제출	7,680,000
4	15.12.28 ~16.3.25	배우자 외래 병원비 (병명:뇌출혈)	- 병원 진료비 납입증명서 (삼성서울병원	323,060
5	16.2.10 ~4.11	직계존속 병원비 (병명:뇌출혈)	- 병원 진료비 납입증명서 (맑은수 병원)	1,340,000
6	16.2.11 ~4. 7	배우자 간병비 (병명:뇌출혈)	- 간병인 계좌이체확인증과 간병인 회원증 2종 제출	4,000,000
		- 이 하 여 백 -		28,620,590

1. 제출한 증빙자료와 반드시 일치하게 작성

2. 증빙자료 : 최근 2년 이내 지출한 의료비만 인정 ((1)~(3) 필수 제출)

(1) 진단서 혹은 소견서 (발부처 : 해당 의료기관)

(2) 병원 진료비 납입증명서 (발부처 : 해당 의료기관)

(3) 약제비 납입증명서 (발부처 : 해당 의료기관)

(4) 간병비 내역서(간병인 계좌이체확인증과 간병인협회 영수증 2종 제출)

(5) 기타 의료비 납입증빙 서류(※해당시)

3. 직계존속의 의료비 부담시 본인 부담이 증빙된 액수에 한해 인정 ((1)~(3) 중 1가지 제출)

(1) 병원(약국)진료비 영수증과 본인(또는 배우자) 계좌이체내역(수신자에 병원(약국)명 기재필) 2종 제출

(2) 병원(약국)진료비 영수증과 본인(또는 배우자) 배우자의 신용카드매출전표(병원(약국)명 기재필), 카드사본(앞면) 3종 제출

(3) 병원(약국)진료비 영수증과 본인(또는 배우자) 현금영수증(병원(약국)명 기재필) 2종 제출