[붙임4]

결재	담당
	협조:

의료기기 수리요구서

의료기기명		규격	취득금액			구매일자		비고
■ 고장명세
품 명	규격			단위	수량		비고
고장 내용
기타 의견

위의 의료기기에 대하여 수리를 요구합니다.

년     월     일

요구자         직명     성명 :          (인)

직명     성명 :          (인)