붙임	2	2021년도 의료급여사업안내 일부 개정사항

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현 행

개 정

개정 사유

제3편 의료급여 수급자 지원내용, 절차

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Ⅰ. 의료급여의 지원범위 및 절차

2. 의료급여 본인부담

다. 보건기관 이용 및 식대 본인부담

(2) 식대

○ 식사종류(일반식, 치료식, 멸균식, 분유, 산모식, 경관영양유동식)별 식대의 20%

- 정신과 정액수가 적용환자 : 수가 내에 식대 포함되어 있어, 진료비에 대한 본인부담률과 동일(1종 면제, 2종 10%)

Ⅰ. 의료급여의 지원범위 및 절차

2. 의료급여 본인부담

다. 보건기관 이용 및 식대 본인부담

(2) 식대

○ 식사종류(일반식, 치료식, 멸균식, 분유, 산모식, 경관영양유동식)별 식대의 20%

<삭 제>

의료급여수가의 기준 및 일반기준 일부개정 (고시 제2021-64호, ‘21.4.1.시행)

* 정신과 입원 정액수가 내 식대를 제외하고 타 진료과 입원환자와 같이 식대는 별도 산정함에 따라 의료급여 환자의 식대본인부담률 적용

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6. 노인틀니

나. 급여기준

❍ (급여횟수) 원칙적으로 7년에 1회 적용. 사전등록제 실시로 틀니 수급권자 이력 관리*가 가능하므로 중복급여 여부 확인

- 단, 구강상태가 심각하게 변화되어 새로운 틀니가 필요한 경우, 7년 이내에 재제작할 수 있으며, 신청서 및 증빙자료를 첨부하여 시·군·구청으로 제출해야 함.

* 국민건강증진기금(보건소 노인의치보철사업) 및 건강보험의 노인틀니사업 수혜이력이 있는 수급권자를 각 사업별 정보망을 연계하여 중복 여부 확인

6. 노인틀니

나. 급여기준

❍ (급여횟수) 원칙적으로 7년에 1회 적용. 사전등록제 실시로 틀니 수급권자 이력 관리*가 가능하므로 중복급여 여부 확인

- 다만, 구강상태가 심각하게 변화되어 새로운 틀니 제작이 불가피하다고 인정되는 의학적 소견이 있거나, 천재지변 등 그 밖의 부득이한 사유**로 틀니를 재제작할 경우에 한하여 추가 1회 의료급여를 인정함. 신청서 및 증빙자료를 첨부하여 시·군·구청으로 제출해야 함.

* 보건소 노인의치보철사업(국민건강증진기금) 및 건강보험의 틀니 요양급여 수혜이력이 있는 수급권자를 각 사업별 정보망을 연계하여 중복 여부 확인

** 화재·수해 등 천재지변으로 인해 틀니가 분실 또는 파손된 경우를 말하며, 동종틀니에 한해 재제작이 가능(단, 구강상태 심각하게 변화되어 새로운 틀니 제작하는 경우와 중복급여 불가)

☞ 천재지변 등 그 밖의 사유로 틀니를 재제작 신청 시 제출서류(시·군·구청에서만 등록 가능)

1. 의료급여 틀니 대상자 등록신청서(의료급여기관)

2. 피해사실확인서(지자체 발급)

3. 의사소견서(의료급여기관)-틀니 파손된 경우만 해당

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부 개정(고시 제2021-212호, ‘21.8.2.시행)

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8. 입술입천장갈림증(구순구개열) 치과교정 및 악정형치료 사전등록제

나. 급여기준

❍ (대상자) 구개열, 구순열을 동반한 치조열, 구순열을 동반한 구개열 환자로서 치과교정 및 악정형치료대상자로 등록된 자

구분	상병기호	상병명
구개열	Q351	경구개열
	Q353	연구개열
	Q357	구개수열
	Q359	상세불명의 구개열
구순열을 동반한 구개열	Q370	양쪽 구순열을 동반한 구개열
	Q371	한쪽 구순열을 동반한 구개열
	Q371	구순열을 동반한 구개열 NOS
	Q372	양쪽 구순열을 동반한 연구개열
	Q373	한쪽 구순열을 동반한 연구개열
	Q373	구순열을 동반한 연구개열 NOS
	Q374	양쪽 구순열을 동반한 경구개열 및 연구개열
	Q375	한쪽 구순열을 동반한 경구개열 및 연구개열
	Q375	구순열을 동반한 경구개열 및 연구개열 NOS
	Q378	양쪽 구순열을 동반한 상세불명의 구개열
	Q379	한쪽 구순열을 동반한 상세불명의 구개열
	Q379	구순열을 동반한 구개열 NOS
구순열을 동반한 치조열	Q369	구순열 NOS

❍ (실시기관) 실시인력 기준에 의한 치과의사가 1인 이상 상근하는 요양기관에서 아래의 조건 중 하나에 해당하는 경우

8. 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 사전등록제

나. 급여기준

❍ (대상자) 1) 구개열, 구순열을 동반한 치조열, 구순열을 동반한 구개열 환자 2) 쇄골두개골이골증, 두개안면골이골증, 크루존병, 첨두유합지증 환자로 희귀질환 산정특례대상(등록이력 포함) 등록 환자로 1), 2) 모두 치과교정 및 악정형치료 대상자로 등록된 자

구분		상병기호	상병명
구순구개열	구개열	Q351	경구개열
		Q353	연구개열
		Q355	경구개열 및 연구개열
		Q357	구개수열
		Q359	상세불명의 구개열
	구순열을 동반한 구개열	Q370	양쪽 구순열을 동반한 구개열
		Q371	한쪽 구순열을 동반한 구개열
		Q371	구순열을 동반한 구개열 NOS
		Q372	양쪽 구순열을 동반한 연구개열
		Q373	한쪽 구순열을 동반한 연구개열
		Q373	구순열을 동반한 연구개열 NOS
		Q374	양쪽 구순열을 동반한 경구개열 및 연구개열
		Q375	한쪽 구순열을 동반한 경구개열 및 연구개열
		Q375	구순열을 동반한 경구개열 및 연구개열 NOS
		Q378	양쪽 구순열을 동반한 상세불명의 구개열
		Q379	한쪽 구순열을 동반한 상세불명의 구개열
		Q379	구순열을 동반한 구개열 NOS
	구순열을 동반한 치조열	Q369	구순열 NOS
희귀질환*		Q740	쇄골두개골이골증
		Q751	두개안면골이골증
		Q751	크루존병
		Q870	첨두유합지증

* (희귀질환) 해당 질환자로 희귀질환 산정특례 대상으로 등록 또는 등록 이력이 있는 자(V900, V151, V185)

❍ (실시기관) 실시인력 기준에 의한 치과의사가 1인 이상 상근하는 의료급여기관에서 아래의 조건 중 하나에 해당하는 경우

- 가) 레지던트 수련치과병원 나) 상급·종합병원으로

동일 의료기관 내에 치과 및 의과 진료과 간 협진체계 구축한 경우 다) 치과 병·의원으로서 상기 가) 또는 나)에 해당하는 의료기관과 협진체계를 구축하고 증빙서류를 제출한 경우

다. 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 사전등록

❍ 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료는 치료기관이 장기간 소요되고 시술 행위 단계별 급여기준이 상이하여 효율적 관리를 위한 대상자 등 사전등록

대상자 등록 전 의료급여기관 실시인력 신고 및 실시기관 우선 등록 필요 : 보건복지부 홈페이지 ‘구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 등록관련 질의응답’ 및 ‘구순구개열의 치과교정 및 악정형치료 급여기준 개선 관련 질의·응답(고시 제2020-208호, ‘20.9.22.적용)’ 참고

❍ 원칙적으로 보장기관(시군구)이 행복e음에 대상자 등을 등록하고 등록정보를 건강보험공단 의료급여 자격관리시스템에 이송

- 환자 요청에 따라 의료급여기관에서도 대상자 등록 신청 가능

☞ (현행과 같음)

❍ 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료에 대한 사전등록을 완료한 자에 한하여 의료급여 적용

(1) 등록 절차

① 선천성 악악면 기형의 치과교정 및 악정형치료 대상자 등록신청서[서식 72] 발급요청

②∼⑥ (현행과 같음)

(2) 등록번호체계

❍ 틀니, 치과임플란트와는 달리 건강보험 대상자와 등록번호체계는 동일하며 교정 치료별로 등록번호가 각각 부여

선천성 악안면 기형 구분 번호 (1자리)		선천성 악안면 기형 치료 종류 (1자리)		등록연도 (2자리)			일련번호 (6자리)

- 선천성 악안면 기형의 구분번호 : 5

- 선천성 악안면 기형의 교정치료 종류

(3) 진료전달체계 등

❍ (현행과 같음)

❍ 자격 변동 (현행과 같음)

- 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 시술 단계별 진료개시일자 자격 기준으로 급여 적용

❍ 의료급여와 건강보험 간 자격 변동 시 등록 연계 처리

- 의료급여 수급권자가 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 시술 중 건강보험으로 자격이 변동될 경우 등록번호를 다시 부여받지 않아도 됨

(4) 보장기관의 주요 업무 내용

① 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 대상자 사전 등록

② 대상자 등록내역 변경, 취소

- (변경) 주민등록번호, 진단일자, 확인사항(편측성, 양측성) 등 대상자 등록내역 변경이 발생한 경우 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 대상자 등록내역 변경/취소 신청서[서식80]에 (이하 현행과 같음)

- (취소) 의료급여기관이 의료급여 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 대상자 등록내역 변경/취소 신청서[서식80]에 등록사항과 (이하 현행과 같음)

③ 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 대상자의 교정치료별 진료단계(세부 수가분류) 등록

- 선천성 악악면 기형의 치과교정 및 악정형치료  의료급여 대상자는 시술 전 교정치료별 진료단계(세부 수가분류) 등록

* 사전 등록이 필요하며, 대상자 등록 방법과 동일

* 참1 술전유아악정형장치치료

참2 악궁확장 교정치료

참3 상악전치부 배열을 위한 고정식 교정치료

참4 악정형 교정치료

참5 성장관찰

참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료

참7 치조골 이식술을 위한 구개측 호선

④ 교정치료별 진료단계(세부 수가분류) 등록내역 시술중지, 변경, 취소

- (시술중지) 대상자를 등록한 의료급여기관의 요청에 의해서만 가능하며, ① 교정치료 결과가 적절하게 유지되지 못하여 재시술이 필요한 경우 ② 의료급여기관의 폐업 등으로 진료 진행이 불가능한 경우 ‘선천성 악안면 기형 치과교정 및 악정형치료 교정치료 시술중지/변경/취소 신청서[서식81]’에 등록내역과 시술중지 사유를 기재하고 증빙서류(진료기록부 사본 등)와 함께 의료급여기관이 보장기관(관할 시군구)에 제출하면 중지처리 가능

- (변경) 치료행위 등록내역(시술시작일 변경 등) 변경이 발생한 경우 ‘선천성 악악면 기형 치과교정 및 악정형치료 교정치료 시술중지/변경/취소 신청서[서식81]’에 (이하 현행과 같음)

- (취소) 의료급여기관이 ‘선천성 악안면 기형 치과교정 및 악정형치료 교정치료 시술중지/변경/취소 신청서[서식81]’에 (이하 현행과 같음)

※ 등록 당일은 실시기관에서 요양기관정보마당에서 직접 가능

· 취소 신청할 선천성 악안면 기형 치과교정 및 악정형치료 교정치료 단계에 (이하 현행과 같음)

⑤ 선천성 악안면 기형 치과교정 및 악정형치료 대상자의 교정치료별 진료단계(세부 수가분류) 재시술 등 등록

⑥ 기타

- 의료급여기관 폐업으로 선천성 악안면 기형 치과교정 및 악정형치료 진행이 중단되었다가 다른 의료급여기관에서 실시할 경우 치료받을 의료급여기관에서 해당 교정치료별 재등록 필요(해당 교정치료 등록신청서와 치료계획서(첨부 서식 1)를 보장기관(관할 시군구)에 팩스 또는 우편 제출)

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부 개정(고시 제2021-248호, ‘21.10.1.시행)에 따라 구순구개열 외 급여대상 질환 확대(희귀질환 4개 포함)

- 가) 레지던트 수련치과병원 나) 상급·종합병원으로 동일 의료기관 내에 치과 및 의료 진료과 간 협진체계 구축한 경우 다) 치과병·의원으로서 상기 가) 또는 나)에 해당하는 의료기관과 협진체계를 구축하고 증빙서류를 제출한 경우

다. 입술입천장갈림증(구순구개열) 치과교정 및 악정형치료 사전등록

❍ 입술입천장갈림증(구순구개열) 치과교정 및 악정형치료는 치료기관이 장기간 소요되고 시술 행위 단계별 급여기준이 상이하여 효율적 관리를 위한 대상자 등 사전등록

<신 설>

❍ 원칙적으로 보장기관(시군구)이 행복e음에 대상자 등을 등록하고 등록정보를 건강보험공단 의료급여 자격관리시스템에 이송

- 틀니, 치과임플란트와 달리 환자 요청에 따라 의료급여기관에서도 대상자 등록 신청이 가능하도록 개선

☞ (생 략)

❍ 입술입천장갈림증(구순구개열) 치과교정 및 악정형치료에 대한 사전등록을 완료한 자에 한하여 의료급여 적용

(1) 등록 절차

① 입술입천장갈림증(구순구개열) 치과교정 및 악정형치료 대상자 등록신청서[서식 70] 발급요청

②∼⑥ (생 략)

(2) 등록번호체계

❍ 틀니, 치과임플란트와는 달리 건강보험 대상자와 등록번호체계는 동일하며 교정 치료별로 등록번호가 각각 부여

입술입천장갈림증 (구순 구개열) 구분 번호 (1자리)		입술입천장갈림증 (구순 구개열) 치료 종류 (1자리)		등록연도 (2자리)			일련번호 (6자리)

- 입술입천장갈림증(구순구개열) 구분번호 : 5

- 입술입천장갈림증(구순구개열) 교정치료종류

(3) 진료전달체계 등

❍ (생 략)

❍ 자격 변동 (생 략)

- 입술입천장갈림증(구순구개열)의 치과교정 및 악정형치료 시술 단계별 진료개시일자 자격 기준으로 급여 적용

❍ 의료급여와 건강보험 간 자격 변동 시 등록 연계 처리

- 의료급여 수급권자가 입술입천장갈림증(구순구개열)의 치과교정 및 악정형치료 시술 중 건강보험으로 자격이 변동될 경우 등록번호를 다시 부여받지 않아도 됨

(4) 보장기관의 주요 업무 내용

① 입술입천장갈림증(구순구개열) 치과교정 및 악정형치료 대상자 사전 등록

② 대상자 등록 내역 변경, 취소

- (변경) 주민등록번호, 진단일자, 확인사항(편측성, 양측성) 등 등록내역 변경이 발생한 경우 입술입천장갈림증(구순구개열) 치과교정 및 악정형치료 대상자 변경/취소 신청서[서식78]에 (이하 생략)

- (취소) 의료급여기관이 의료급여 치과임플란트 대상자 시술중지/변경/해지/취소 신청서[서식72]에 등록사항과 (이하 생략)

③ 입술입천장갈림증(구순구개열) 치과교정 및 악정형치료 대상자의 교정치료별 진료단계(세부 수가분류) 등록

- 입술입천장갈림증(구순구개열) 치과교정 및 악정형치료 의료급여 대상자는 시술 전 교정치료별 진료단계(세부 수가분류)

* 사전 등록이 필요하며, 대상자 등록 방법과 동일

* 참1 술전유아악정형장치치료

④ 교정치료별 진료단계(세부 수가분류) 등록내역 변경, 취소

- (시술중지) <신 설>

-  (변경) 치료행위 등록내역(시술시작일 변경 등) 변경이 발생한 경우 ‘입술입천장갈림증(구순구개열) 치과교정 및 악정형치료 변경/취소 신청서’에 (이하 생략)

- (취소) 의료급여기관이 ‘입술입천장갈림증(구순구개열) 치과교정 및 악정형치료 변경/취소 신청서’에 (이하 생략)

※ 등록 당일은 실시기관에서 요양기관정보마당에서 직접 가능

· 취소 신청할 입술입천장갈림증(구순구개열) 치과교정 및 악정형치료 단계에 (이하 생략)

⑤ 입술입천장갈림증(구순구개열) 치과교정 및 악정형치료 대상자의 교정치료별 진료단계(세부 수가분류) 재시술 등 등록

⑥ 기타

- 요양기관 폐업의 사유로 입술입천장갈림증(구순구개열) 치과교정 및 악정형치료 진행이 불가한 경우에는 치료받을 의료급여기관에서 해당 교정치료 등록신청서를 보장기관(관할 시군구)에 팩스 또는 우편으로 제출

[서식 72]
의료급여 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 대상자 등록 신청서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.										(앞면)
①수급권자	증번호		성명			주민등록번호
	전화번호		휴대전화번호			□ 주민등록번호 없음 • 생년월일: 년 월 일 • 성 별: □남자 □여자 • 쌍태아인 경우: □첫째 □둘째 □셋째
	등록결과 SMS통보여부 □ 동의 □ 미동의
	주소 ( )
②보호자 * 수급권자 주민등록 번호 없음에 체크한 경우만 보호자란 작성	증번호		성명			주민등록번호
	전화번호		수급권자와의 관계
	증번호		성명			주민등록번호
	전화번호		수급권자와의 관계
③의료급여기관 확 인 란	□ 구순구개열 대상자	상병기호				상병명
		확인사항	□ 편측성 □ 양측성			진단일자
		진단내용
	□ 희귀질환 대상자*	* 쇄골두개골이골증, 두개안면골이골증, 크루존병, 첨두유합지증 환자로서 희귀질환 산정특례대상(등록이력 포함)으로 등록된 자
		상병기호				상병명
		확인사항	□ 편측성 □ 양측성			진단일자
		진단내용
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.
	년 월 일
	의료급여기관명(기호): 전화번호:				( )			(의료급여기관 직인)
	담당의사(면허번호/전문의자격번호): 담당의사 전문과목:				( / )			(서명 또는 인)
위와 같이 의료급여 선천성 악안면 기형 치과교정 및 악정형치료 대상자 등록을 신청합니다.
년 월 일
④신청인				(서명 또는 인)
				수급권자와의 관계:
1. 의료급여법 제10조(급여비용의 부담) 2. 의료급여법 시행령 제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시) - 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 증번호, 수급권자 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 전화번호, 주소, 신청인 성명, 수급권자와의 관계,【의료급여기관 확인란】에 기록된 구순구개열 대상자 여부, 희귀질환 대상자 여부, 상병기호, 상병명, 확인사항, 진단일자, 진단내용을 수집･이용할 수 있습니다. - 보장기관이 수집･이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
시장･군수･구청장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)

의료급여 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 제도 안내

1. 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 급여대상

- 구개열, 구순열을 동반한 치조열, 구순열을 동반한 구개열 환자

- 쇄골두개골이골증, 두개안면골이골증, 크루존병, 첨두유합지증 환자로서 희귀질환 산정특례대상(등록이력 포함)으로 등록된 자

※ 희귀질환 산정특례 대상자가 기간 내 재등록을 완료해야 계속해서 산정특례 혜택을 적용받을 수 있습니다.

2. 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 본인부담률

-「의료급여법 시행령」[별표1] 의료급여기금에서 부담하는 급여비용의 범위

- 산정특례 등록 후 해당 희귀질환으로 진료받는 경우 본인부담률 : 없음

※ 비급여, 100분의100본인부담항목, 선별급여 등은 산정특례 적용대상에서 제외

유 의 사 항

1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수)

- 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여 비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인･결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다.

2. 의료급여기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다.

3. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 실시인력*으로 등록된 치과의사가 작성하여야 합니다.

* 실시인력: 아래의 조건 중 하나에 해당하는 치과의사

1) 치과교정과 전문의

2) 고시 시행일 이전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 진료 실적이 있는 경우

3) 최근 5년간 교정치료 진료 실적이「치과 전공의의 연차별 수련 교과과정」의 치과교정과 치료교정학에서 정하는 최소 환자 취급수를 충족한 경우

4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우 치료등록이 원천 취소될 수 있습니다.

5. 대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 의료급여기관에서 수급권자 자격조회를 통해 수급권자의 등록정보를 확인할 수 있습니다.

작 성 방 법

① 수급권자

- 수급권자의 의료급여증 번호와 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다.

- 주민등록번호가 없는 신생아의 경우 ☑주민등록번호 없음 으로 표시하고, 해당사항을 기입･체크합니다.

추후 ’의료급여 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 대상자 등록내역 변경/취소 신청서’로 수급권자 주민등록번호를 변경 신청해야 합니다.

- 등록결과 통보 등을 위해 수급권자 또는 보호자(대리인)의 연락 가능한 자택전화번호, 휴대전화번호 중 하나를 반드시 기재합니다.

- 신청 시점에서의 수급권자 주소를 기재합니다.

② 보호자

- 수급권자 주민등록번호가 없는 경우 보호자 1인 이상의 인적사항을 기재합니다.

③ 의료급여기관 확인란

- 상병기호와 상병명, 확인사항에 따라 세부 시술 행위의 신청 가능 횟수가 달라지므로 정확하게 기재합니다.

- 구순구개열 대상자와 희귀질환 대상자 중 한 가지만 선택하여 내용을 기재합니다.

④ 신청인

- 신청인은 본인 또는 수급권자의 가족만 해당됩니다.

- ｢민법｣ 제779조에 따른 가족의 범위

(1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매

(2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

[서식 73]
의료급여 술전유아악정형장치치료 등록 신청서 ( □ 신규 □ 전 의료급여기관 폐업으로 재등록 )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.											(앞면)
등록번호					접수일자
①수급권자	증번호		성명				주민등록번호
	전화번호		휴대전화번호				□ 주민등록번호 없음 • 생년월일: 년 월 일 • 성 별: □남자 □여자 • 쌍태아인 경우: □첫째 □둘째 □셋째
	주소 ( )
②보호자 * 수급권자 주민등록번호 없음에 체크한 경우만 보호자란 작성	증번호		성명				주민등록번호
	전화번호		수급권자와의 관계
	증번호		성명				주민등록번호
	전화번호		수급권자와의 관계
③의료급여 기관 확 인 란	상병기호			상병명				시술시작일
	진료단계	□ 임상검사, 진단 및 치료계획 수립
		□ 예비인상, 주인상채득 및 장치제작
		□ Nasal Stent 제작 (□ 편측 Stent □ 양측 Stent)
		□ PIOA or PNAM 치료
		□ 구순봉합수술 전 최종결과 검사
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.
	년 월 일
	의료급여기관명(기호): 전화번호:					( )			(의료급여기관 직인)
	담당의사(면허번호/전문의자격번호): 담당의사 전문과목:					( / )			(서명 또는 인)
위와 같이 의료급여 술전유아악정형장치치료 등록을 신청합니다.
년 월 일
④신청인					(서명 또는 인)
					수급권자와의 관계:
1. 의료급여법 제10조(급여비용의 부담) 2. 의료급여법 시행령 제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시) - 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 증번호, 수급권자 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 전화번호, 주소, 신청인 성명, 수급권자와의 관계,【의료급여기관 확인란】에 기록된 상병기호, 상병명을 수집･이용할 수 있습니다. - 보장기관이 수집･이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
시장･군수･구청장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)

유 의 사 항

1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수)

- 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여 비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인･결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다.

2. 의료급여기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다.

* 실시인력: 아래의 조건 중 하나에 해당하는 치과의사

1) 치과교정과 전문의

2) 고시 시행일 이전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 진료 실적이 있는 경우

3) 최근 5년간 교정치료 진료 실적이「치과 전공의의 연차별 수련 교과과정」의 치과교정과 치료

교정학에서 정하는 최소 환자 취급수를 충족한 경우

3. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 실시인력*으로 등록된 치과의사가 작성하여야 합니다.

4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우 치료등록이 원천 취소될 수 있습니다.

5. 대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 의료급여기관에서 수급권자 자격조회를 통해 수급권자의 등록정보를 확인할 수 있습니다.

작 성 방 법

*등록번호와 접수일자는 보장기관에서 기재합니다.

① 수급권자

- 수급권자의 의료급여증 번호와 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다.

- 주민등록번호가 없는 신생아의 경우 ☑주민등록번호 없음 으로 표시하고, 해당사항을 기입･체크합니다.

- 등록결과 통보 등을 위해 수급권자 또는 보호자의 연락 가능한 자택전화번호, 휴대전화번호 중 하나를 반드시 기재합니다.

- 신청 시점에서의 수급권자의 주소를 기재합니다.

② 보호자

- 대상자 등록 시에 수급권자의 주민등록번호 없이 보호자의 정보로 등록한 경우, 등록한 보호자의 인적사항을 정확하게 기재합니다.

③ 의료급여기관 확인란

- 상병기호와 상병명을 정확하게 기재합니다.

- 장치의 재제작은 환자 상태에 따라 필요한 경우에만 신청합니다.

- 예비인상, 주인상채득 및 장치제작은 편측성 환자는 2회, 양측성 환자는 3회까지 신청 가능합니다.

- Nasal stent 제작은 편측성 환자는 2회, 양측성 환자는 3회까지 신청 가능합니다.

④ 신청인

- 신청인은 본인 또는 수급권자의 가족만 해당됩니다.

- ｢민법｣ 제779조에 따른 가족의 범위

(1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매

(2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

[서식 74]

의료급여 악궁확장 교정치료 등록 신청서

( □ 신규    □ 전 의료급여기관 폐업으로 재등록 )

※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.

(앞면)

등록번호

접수일자

①수급권자

증번호

성명

주민등록번호

전화번호

휴대전화

주소 (         )

②의료급여

기관

확 인 란

상병기호

상병명

시술시작일

진료단계

□ 임상검사, 진단 및 치료계획 수립

□ 인상채득 및 장치제작 (□ 고정식  □ 가철식)

□ 악궁확장 치료 (□ 고정식  □ 가철식)

□ 재평가 및 확장장치 재제작 (□ 고정식  □ 가철식)

□ 악궁확장 치료 종료 및 보정

□ 고정식 설측호선 유지장치 제작

□ 가철식 유지장치 제작

위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.

년       월      일

의료급여기관명(기호):

전화번호:

(            )

(의료급여기관 직인)

담당의사 (면허번호/전문의자격번호):

담당의사 전문과목:

(         /       )

(서명 또는 인)

위와 같이 의료급여 악궁확장 교정치료 등록을 신청합니다.

년       월       일

③신청인

(서명 또는 인)

수급권자와의 관계:

1. 의료급여법 제10조(급여비용의 부담)

2. 의료급여법 시행령 제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시)

- 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 증번호, 수급권자 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 전화번호, 주소, 신청인 성명, 수급권자와의 관계,【의료급여기관 확인란】에 기록된 상병기호, 상병명을 수집･이용할 수 있습니다.

- 보장기관이 수집･이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.

시장･군수･구청장 귀하

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)

유 의 사 항

1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수)

- 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여 비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인･결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다.

2. 의료급여기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다.

* 실시인력: 아래의 조건 중 하나에 해당하는 치과의사

1) 치과교정과 전문의

2) 고시 시행일 이전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 진료 실적이 있는 경우

3) 최근 5년간 교정치료 진료 실적이「치과 전공의의 연차별 수련 교과과정」의 치과교정과 치료교정학에서 정하는 최소 환자 취급수를 충족한 경우

3. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 실시인력*으로 등록된 치과의사가 작성하여야 합니다.

4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우 치료등록이 원천 취소될 수 있습니다.

5. 대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 의료급여기관에서 수급권자 자격조회를 통해 수급권자의 등록정보를 확인할 수 있습니다.

작 성 방 법

*등록번호와 접수일자는 보장기관에서 기재합니다.

① 수급권자

- 수급권자의 의료급여증 번호와 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다.

- 등록결과 통보 등을 위해 수습권자 또는 보호자의 연락 가능한 자택번호, 휴대전화번호 중 하나를 반드시 기재합니다.

- 신청 시점에서의 수급권자의 주소를 기재합니다.

② 의료급여기관 확인란

- 상병기호와 상병명을 정확하게 기재합니다.

- 장치의 재제작은 환자 상태에 따라 필요한 경우에만 신청합니다.

- 인상채득 및 장치제작, 악궁확장치료는 확장장치 종류에 구분 없이 각 1회만 신청 가능합니다.

- 재평가 및 확장장치 재제작은 확장장치 종류에 구분 없이 최대 5회까지 신청 가능합니다.

- 고정식 설측호선 유지장치 제작, 가철식 유지장치 제작은 각 1회 신청 가능하며, 재제작은 유지장치 종류에 구분 없이 1회만 가능합니다.

③ 신청인

- 신청인은 본인 또는 수급권자의 가족만 해당됩니다.

- 「민법」제779조에 따른 가족의 범위

(1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매

(2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

[서식 75]
의료급여 상악전치부 배열을 위한 고정식 교정치료 등록 신청서 ① ( □ 신규 □ 전 의료급여기관 폐업으로 재등록 □ 재시술 )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.								(앞면)
등록번호					접수일자
②수급권자	증번호		성명			주민등록번호
	전화번호		휴대전화
	주소 ( )
③의료급여기관 확 인 란	상병기호				상병명
	시술시작일
	진료단계	□ 임상검사, 진단 및 치료계획 수립
		□ 교정장치 부착
		□ 치아배열
		□ 마무리조절
		□ 교정치료 종료 및 보정
		□ 고정식 유지장치 재제작
		□ 가철식 유지장치 재제작
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.
	년 월 일
	의료급여기관명(기호): 전화번호:			( )			(의료급여기관 직인)
	담당의사(면허번호/전문의자격번호): 담당의사 전문과목:			( / )			(서명 또는 인)
위와 같이 의료급여 상악전치부 배열을 위한 고정식 교정치료 등록을 신청합니다.
년 월 일
④신청인				(서명 또는 인)
				수급권자와의 관계:
1. 의료급여법 제10조(급여비용의 부담) 2. 의료급여법 시행령 제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시) - 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 증번호, 수급권자 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 전화번호, 주소, 신청인 성명, 수급권자와의 관계,【의료급여기관 확인란】에 기록된 상병기호, 상병명을 수집･이용할 수 있습니다. - 보장기관이 수집･이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
시장･군수･구청장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)

유 의 사 항

1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수)

- 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여 비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인･결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다.

2. 의료급여기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다.

* 실시인력: 아래의 조건 중 하나에 해당하는 치과의사

1) 치과교정과 전문의

2) 고시 시행일 이전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 진료 실적이 있는 경우

3) 최근 5년간 교정치료 진료 실적이「치과 전공의의 연차별 수련 교과과정」의 치과교정과 치료교정학에서 정하는 최소 환자 취급수를 충족한 경우

3. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 실시인력*으로 등록된 치과의사가 작성하여야 합니다.

4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우 치료등록이 원천 취소될 수 있습니다.

5. 대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 의료급여기관에서 수급권자 자격조회를 통해 수급권자의 등록정보를 확인할 수 있습니다.

작 성 방 법

*등록번호와 접수일자는 보장기관에서 기재합니다.

① 등록유형

- 재시술 등록은 교정치료 결과가 적절하게 유지되지 못할 경우에 신청 가능하며, 신청서와 의사소견서를 보장기관에 제출하여야 합니다.

② 수급권자

- 수급권자의 의료급여증 번호와 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다.

- 등록결과 통보 등을 위해 수급권자 또는 보호자의 연락 가능한 자택번호, 휴대전화번호 중 하나를 반드시 기재합니다.

- 신청 시점에서의 수급권자의 주소를 기재합니다.

③ 의료급여기관 확인란

- 상병기호와 상병명을 정확하게 기재합니다.

- 장치의 재제작은 환자 상태에 따라 필요한 경우에만 신청합니다.

- 임상검사, 진단 및 치료계획 수립, 교정장치 부착, 치아배열, 마무리조절, 교정치료 종료 및 보정은 환자의 상황에 따라 1회에 한하여 재시술 가능합니다.

- 유지장치 재제작은 신규, 재시술 과정 통틀어 유지장치 종류에 구분 없이 3회까지 신청 가능합니다.

④ 신청인

- 신청인은 본인 또는 수급권자의 가족만 해당됩니다.

- 「민법」제779조에 따른 가족의 범위

(1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매

(2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

[서식 76]
의료급여 악정형 교정치료 등록 신청서 ( □ 신규 □ 전 의료급여기관 폐업으로 재등록 )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.								(앞면)
등록번호					접수일자
①수급권자	증번호		성명			주민등록번호
	전화번호		휴대전화
	주소 ( )
②의료급여기관 확 인 란	상병기호				상병명
	시술시작일
	진료단계	□ 임상검사, 진단 및 치료계획 수립
		□ 인상채득 및 구강 내 장치 제작
		□ 악정형 치료
		□ 재평가 및 구강 내 장치 재제작
		□ 악정형 치료 종료 및 보정
		□ 구외장치 교체
		□ 고정식 설측호선 유지장치 재제작
		□ 가철식 유지장치 재제작
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.
	년 월 일
	의료급여기관명(기호): 전화번호:			( )			(의료급여기관 직인)
	담당의사(면허번호/전문의자격번호): 담당의사 전문과목:			( / )			(서명 또는 인)
위와 같이 의료급여 악정형 교정치료 등록을 신청합니다.
년 월 일
③신청인				(서명 또는 인)
				수급권자와의 관계:
1. 의료급여법 제10조(급여비용의 부담) 2. 의료급여법 시행령 제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시) - 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 증번호, 수급권자 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 전화번호, 주소, 신청인 성명, 수급권자와의 관계,【의료급여기관 확인란】에 기록된 상병기호, 상병명을 수집･이용할 수 있습니다. - 보장기관이 수집･이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
시장･군수･구청장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)

유 의 사 항

1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수)

- 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여 비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인･결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다.

2. 의료급여기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다.

* 실시인력: 아래의 조건 중 하나에 해당하는 치과의사

1) 치과교정과 전문의

2) 고시 시행일 이전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 진료 실적이 있는 경우

3) 최근 5년간 교정치료 진료 실적이「치과 전공의의 연차별 수련 교과과정」의 치과교정과 치료교정학에서 정하는 최소 환자 취급수를 충족한 경우

3. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 실시인력*으로 등록된 치과의사가 작성하여야 합니다.

4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우 치료등록이 원천 취소될 수 있습니다.

5. 대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 의료급여기관에서 수급권자 자격조회를 통해 수급권자의 등록정보를 확인할 수 있습니다.

작 성 방 법

*등록번호와 접수일자는 보장기관에서 기재합니다.

① 수급권자

- 수급권자의 의료급여증 번호와 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다.

- 등록결과 통보 등을 위해 수급권자 또는 보호자의 연락 가능한 자택번호, 휴대전화번호 중 하나를 반드시 기재합니다.

- 신청 시점에서의 수급권자의 주소를 기재합니다.

② 의료급여기관 확인란

- 상병기호와 상병명을 정확히 기재합니다.

- 장치의 재제작은 환자 상태에 따라 필요한 경우에만 신청합니다.

- 구외장치 교체 시 재료대 비용 산정은 최대 4회까지 가능합니다.

- 고정식 설측호선 유지장치, 가철식 유지장치 재제작은 종류에 구분 없이 1회만 가능합니다.

③ 신청인

- 신청인은 본인 또는 수급권자의 가족만 해당됩니다.

- 「민법」제779조에 따른 가족의 범위

(1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매

(2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

[서식 77]
의료급여 성장관찰 등록 신청서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.								(앞면)
등록번호					접수일자
①수급권자	증번호		성명			주민등록번호
	전화번호		휴대전화
	주소 ( )
②의료급여기관 확 인 란	상병기호				상병명
	시술시작일
	진료단계	□ 임상검사, 진단 및 치료계획 수립
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.
	년 월 일
	의료급여기관명(기호): 전화번호:			( )			(의료급여기관 직인)
	담당의사 (면허번호/전문의자격번호): 담당의사 전문과목:			( / )			(서명 또는 인)
위와 같이 의료급여 성장관찰 등록을 신청합니다.
년 월 일
③신청인				(서명 또는 인)
				수급권자와의 관계:
1. 의료급여법 제10조(급여비용의 부담) 2. 의료급여법 시행령 제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시) - 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 증번호, 수급권자 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 전화번호, 주소, 신청인 성명, 수급권자와의 관계,【의료급여기관 확인란】에 기록된 상병기호, 상병명을 수집･이용할 수 있습니다. - 보장기관이 수집･이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
시장･군수･구청장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)

유 의 사 항

1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수)

- 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여 비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인･결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다.

2. 의료급여기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다.

* 실시인력: 아래의 조건 중 하나에 해당하는 치과의사

1) 치과교정과 전문의

2) 고시 시행일 이전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 진료 실적이 있는 경우

3) 최근 5년간 교정치료 진료 실적이「치과 전공의의 연차별 수련 교과과정」의 치과교정과 치료교정학에서 정하는 최소 환자 취급수를 충족한 경우

3. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 실시인력*으로 등록된 치과의사가 작성하여야 합니다.

4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우 치료등록이 원천 취소될 수 있습니다.

5. 대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 의료급여기관에서 수급권자 자격조회를 통해 수급권자의 등록정보를 확인할 수 있습니다.

작 성 방 법

*등록번호와 접수일자는 보장기관에서 기재합니다.

① 수급권자

- 수급권자의 의료급여증 번호와 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다.

- 등록결과 통보 등을 위해 수급권자 또는 보호자의 연락 가능한 자택번호, 휴대전화번호 중 하나를 반드시 기재합니다.

- 신청 시점에서의 수급권자의 주소를 기재합니다.

② 의료급여기관 확인란

- 상병기호와 상병명을 정확하게 기재합니다.

- 성장관찰은 최대 3회까지 신청 가능합니다.

③ 신청인

- 신청인은 본인 또는 수급권자의 가족만 해당됩니다.

- ｢민법｣ 제779조에 따른 가족의 범위

(1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매

(2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

[서식 78]
의료급여 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 등록 신청서 ① ( □ 신규 □ 전 의료급여기관 폐업으로 재등록 □ 재시술 □ 의료급여기관 이동 )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.								(앞면)
등록번호					접수일자
②수급권자	증번호		성명			주민등록번호
	전화번호		휴대전화
	주소 ( )
③의료급여 기관 확 인 란	상병기호				상병명
	시술시작일
	진료단계	□ 임상검사, 진단 및 치료계획 수립
		□ 교정장치 부착
		□ 치아배열
		□ 마무리조절
		□ 발치 공간 폐쇄 및 재평가
		□ 교정치료 종료 및 보정
		□ 골신장술을 동반한 교정치료
		□ 악교정수술을 동반한 교정치료
		□ 고정식 유지장치 재제작
		□ 가철식 유지장치 재제작
	의사소견
		□ ‘의료급여기관 이동’ 또는 □ ‘발치 공간 폐쇄 및 재평가’에 체크한 경우만 작성
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.
	년 월 일
	의료급여기관명(기호): 전화번호:			( )			(의료급여기관 직인)
	담당의사(면허번호/전문의자격번호): 담당의사 전문과목:			( / )			(서명 또는 인)
위와 같이 의료급여 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 등록을 신청합니다.
년 월 일
④신청인				(서명 또는 인)
				수급권자와의 관계:
1. 의료급여법 제10조(급여비용의 부담) 2. 의료급여법 시행령 제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시) - 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 증번호, 수급권자 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 전화번호, 주소, 신청인 성명, 수급권자와의 관계,【의료급여기관 확인란】에 기록된 상병기호, 상병명을 수집･이용할 수 있습니다. - 보장기관이 수집･이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
시장･군수･구청장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)

유 의 사 항

1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수)

- 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여 비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인･결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다.

2. 의료급여기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다.

* 실시인력: 아래의 조건 중 하나에 해당하는 치과의사

1) 치과교정과 전문의

2) 고시 시행일 이전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 진료 실적이 있는 경우

3) 최근 5년간 교정치료 진료 실적이「치과 전공의의 연차별 수련 교과과정」의 치과교정과 치료교정학에서 정하는 최소 환자 취급수를 충족한 경우

3. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 실시인력*으로 등록된 치과의사가 작성하여야 합니다.

4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우 치료등록이 원천 취소될 수 있습니다.

5. 대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 의료급여기관에서 수급권자 자격조회를 통해 수급권자의 등록정보를 확인할 수 있습니다.

작 성 방 법

*등록번호와 접수일자는 보장기관에서 기재합니다.

① 등록 유형

- 재시술 등록은 수술을 동반하지 않은 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 종료 후 골신장술 또는 악교정수술을 동반한 교정치료를 하는 경우 1회에 한하여 추가로 신청 가능하며, 신청서와 의사소견서를 보장기관에 제출하여야 합니다.

- 의료급여기관 이동은 ‘참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료’ 중 불가피한 사유(이사, 학업 등)로 의료급여기관을 변경하여 치료하는 경우로 의료급여기관 등록 신청이 불가하므로 ‘등록신청서’를 작성하여 보장기관에 제출·등록 신청하여야 합니다.

② 수급권자

- 수급권자의 의료급여증 번호와 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다.

- 등록결과 통보 등을 위해 수급권자 또는 보호자의 연락 가능한 자택번호, 휴대전화번호 중 하나를 반드시 기재합니다.

- 신청 시점에서의 수급권자의 주소를 기재합니다.

③ 의료급여기관 확인란

- 상병기호와 상병명을 정확하게 기재하고, 장치의 재제작은 환자 상태에 따라 필요한 경우에만 신청합니다.

- ‘의료급여기관 이동’ 또는 ‘발치 공간 폐쇄 및 재평가’에 체크한 경우에는 의사소견을 반드시 기재합니다.

- 임상검사, 진단 및 치료계획 수립, 고정식 교정장치를 이용한 교정치료, 교정치료 종료 및 보정은 환자의 상황에 따라 1회에 한하여 재시술 등록 가능합니다.

- 유지장치 재제작은 신규, 재시술 과정 통틀어 유지장치 종류에 구분 없이 최대 3회까지 신청 가능합니다.

- 교정장치 부착, 치아배열, 마무리조절의 경우 한 악당 2개 이상 치아(사랑니, 과잉치 제외)의 발치 또는 선천적 결손치 공간에 발치 공간 폐쇄 및 재평가를 한 경우에 1회에 한하여 별도 산정하되, 상악과 하악 동시에 실시하여도 1회만 산정합니다.

④ 신청인

- 신청인은 본인 또는 수급권자의 가족만 해당됩니다.

- ｢민법｣ 제779조에 따른 가족의 범위

(1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매

(2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

[서식 79]
의료급여 치조골 이식술을 위한 구개측 호선 등록 신청서 ( □ 신규 □ 전 의료급여기관 폐업으로 재등록 □ 치조골 이식술 실패 시 추가 )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.								(앞면)
등록번호					접수일자
①수급권자	증번호		성명			주민등록번호
	전화번호		휴대전화
	주소 ( )
②의료급여 기관 확 인 란	상병기호				상병명
	시술시작일
	확인사항	□ 편측성 □ 양측성
	진료단계	□ 치조골 이식술을 위한 구개측 호선 제작
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.
	년 월 일
	의료급여기관명(기호): 전화번호:			( )			(의료급여기관 직인)
	담당의사(면허번호/전문의자격번호): 담당의사 전문과목:			( / )			(서명 또는 인)
위와 같이 의료급여 치조골 이식술을 위한 구개측 호선 등록을 신청합니다.
년 월 일
③신청인				(서명 또는 인)
				수급권자와의 관계:
1. 의료급여법 제10조(급여비용의 부담) 2. 의료급여법 시행령 제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시) - 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 증번호, 수급권자 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 전화번호, 주소, 신청인 성명, 수급권자와의 관계,【의료급여기관 확인란】에 기록된 상병기호, 상병명을 수집･이용할 수 있습니다. - 보장기관이 수집･이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
시장･군수･구청장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)

유 의 사 항

1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수)

- 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여 비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인･결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다.

2. 의료급여기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다.

* 실시인력: 아래의 조건 중 하나에 해당하는 치과의사

1) 치과교정과 전문의

2) 고시 시행일 이전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 진료 실적이 있는 경우

3) 최근 5년간 교정치료 진료 실적이「치과 전공의의 연차별 수련 교과과정」의 치과교정과 치료교정학에서 정하는 최소 환자 취급수를 충족한 경우

3. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 실시인력*으로 등록된 치과의사가 작성하여야 합니다.

4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우 치료등록이 원천 취소 될 수 있습니다.

5. 대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 의료급여기관에서 수급권자 자격조회를 통해 수급권자의 등록정보를 확인할 수 있습니다.

작 성 방 법

*등록번호와 접수일자는 보장기관에서 기재합니다.

① 수급권자

- 수급권자의 의료급여증 번호와 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다.

- 등록결과 통보 등을 위해 수급권자 또는 보호자의 연락 가능한 자택번호, 휴대전화번호 중 하나를 반드시 기재합니다.

- 신청 시점에서의 수급권자의 주소를 기재합니다.

② 의료급여기관 확인란

- 상병기호와 상병명을 정확하게 기재합니다.

- 치조골 이식술을 위한 구개측 호선 제작은 치조골 이식술 실패 시에 최대 편측성 2회, 양측성 3회까지 신청 가능합니다.

③ 신청인

- 신청인은 본인 또는 수급권자의 가족만 해당됩니다.

- ｢민법｣ 제779조에 따른 가족의 범위

(1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매

(2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

[서식 80]
의료급여 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 대상자 등록내역 변경/취소 신청서
※ 뒷면의 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.														(앞면)
① 등 록 내 역	수급권자		성명						증번호
			주민(외국인)등록번호						전화번호
	보호자 * 등록시 수급권자의 주민등록번호 없음으로 신청한 경우만 작성		성명						증번호
			주민등록번호						전화번호
	의료급여기관 정보		의료급여기관기호				의료급여기관명					전화번호
□ ②변경		변경신청		□ 수급권자 요청 □ 의료급여기관 요청						변경사유
		변경내용		항목		변경 전					변경 후
□ ③취소		취소신청 (의료급여기관 요청)		취소사유
위와 같이 의료급여 선천성 악악면 기형의 치과교정 및 악정형치료 대상자 등록내역 변경/취소를(을) 신청합니다.
년 월 일
신청기관 또는 신청인		□의료급여기관			의료급여기관명(기호):			( )					(기관 직인)
					담당의사(면허번호):			( )					(서명 또는 인)
		□수급권자			④신청인:			(서명 또는 인)
								수급권자와의 관계:
1. 의료급여법 제10조(급여비용의 부담) 2. 의료급여법 시행령 제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시) - 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 증번호, 수급권자 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 전화번호, 주소, 신청인 성명, 수급권자와의 관계를 수집･이용할 수 있습니다. - 보장기관이 수집･이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다. 시장･군수･구청장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)

유 의 사 항

* 실시인력: 아래의 조건 중 하나에 해당하는 치과의사

1) 치과교정과 전문의

2) 고시 시행일 이전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 진료 실적이 있는 경우

3) 최근 5년간 교정치료 진료 실적이「치과 전공의의 연차별 수련 교과과정」의 치과교정과 치료교정학에서 정하는 최소 환자 취급수를 충족한 경우

1. 의료급여기관 요청에 의한 변경/취소는 반드시 의료급여기관 직인 및 실시인력*으로 등록된 치과의사의 서명이 있어야 합니다.

2. 변경/취소가 필요한 항목을 정확하게 기재하여야 합니다.

3. 주민등록번호 없이 보호자 정보로 등록한 경우 출생신고 후 부여받은 주민등록번호로 변경 신청해야 합니다. (전산에서 확인이 가능한 경우에는 증빙서류 제출 불필요)

4. 등록신청서 상 [의료급여기관 확인란]의 내용 변경 시 신청서 및 진료기록부 등 확인가능한 서류를 제출하여야 합니다.

5. 교정치료 별 진료단계가 등록되어 있는 경우에는 취소신청이 불가능합니다.

작 성 방 법

① 등록내역

- 등록된 수급권자 및 보호자 정보를 정확하게 기재합니다.

② 변경 / ③ 취소

- 해당하는 항목에 ☑ 표시하고 변경/취소 내역을 정확하게 기재합니다.

④ 신청인

- 신청인은 본인 또는 수급권자의 가족만 해당됩니다.

- 「민법」제779조에 따른 가족의 범위

(1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매

(2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

[서식 81]
의료급여 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 교정치료 시술중지/변경/취소 신청서
※ 뒷면의 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.	(앞면)
① 등 록 내 역	등록번호		교정치료		시술 시작일
수급권자	성명	증번호
주민(외국인)등록번호	전화번호
보호자 * 등록시 수급권자의 주민등록번호 없음으로 신청한 경우만 작성	성명	증번호
주민등록번호	전화번호
의료급여기관 정보	의료급여기관기호	의료급여기관명	전화번호
② 시술중지	중지신청	시술중지일
사유
③ 변경	변경신청	□ 수급권자 요청 □ 의료급여기관 요청	변경사유
변경내용	변경 전	변경 후
④ 취소	취소신청 (의료급여기관 요청)	취소내역		취소사유
청구여부	□ 청구안함 □ 청구함(자진환수내역 첨부)
위와 같이 의료급여 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 교정치료 시술중지/변경/취소를(을) 신청합니다.
년 월 일
신청기관 또는 신청인	□의료급여기관	의료급여기관명(기호):	( )	(기관 직인)
담당의사(면허번호):	( )	(서명 또는 인)
□수급권자	④신청인:	(서명 또는 인)
	수급권자와의 관계:
1. 의료급여법 제10조(급여비용의 부담) 2. 의료급여법 시행령 제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시) - 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 증번호, 수급권자 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 전화번호, 신청인 성명, 수급권자와의 관계를 수집･이용할 수 있습니다. - 보장기관이 수집･이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다. 시장･군수･구청장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)

유 의 사 항

1. 의료급여기관 요청에 의한 시술중지/변경/취소는 반드시 의료급여기관 직인 및 실시인력*으로 등록된 치과의사의 서명이 있어야 합니다.

* 실시인력: 아래의 조건 중 하나에 해당하는 치과의사

1) 치과교정과 전문의

2) 고시 시행일 이전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 진료 실적이 있는 경우

3) 최근 5년간 교정치료 진료 실적이「치과 전공의의 연차별 수련 교과과정」의 치과교정과 치료교정학에서 정하는 최소 환자 취급수를 충족한 경우

2. 시술중지/변경/취소가 필요한 교정치료 별 진료단계 행위를 정확하게 기재하여야 합니다.

3. ② 시술중지**는 대상자 등록한 의료급여기관 요청에 의해서만 가능합니다.

** 시술중지 유형

❶ 교정치료 결과가 적절하게 유지되지 못하여 재시술이 필요한 경우 (해당 교정치료:3개)

- 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료 / 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 / 치조골 이식술을 위한 구개측 호선

❷ 요양기관의 폐업 등으로 진료 진행이 불가능한 경우

4. ③ 변경은 신청한 내용에 대한 변경사항이 있을 경우, 변경 항목을 기재하여 신청합니다. ‘시술시작일 변경’의 경우 진료기록지 등 증빙자료를 첨부하여야 합니다.

5. 취소는 의료급여기관의 요청에 의해서만 가능하며, 이미 의료급여비용을 청구한 경우 건강보험심사평가원에 의료급여비용 자진환수 후 환수내역을 첨부하여야 합니다.

작 성 방 법

* 등록번호는 의료급여 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 등록 신청에 따라 부여받은 번호로 의료급여기관에서 기재합니다.

① 등록내역

- 등록된 수급권자 및 보호자 정보를 정확하게 기재합니다.

② 시술정지 / ③ 변경 / ④ 취소

- 해당하는 항목에 ☑ 표시하고 시술정지/변경/취소 내역을 정확하게 기재합니다.

④ 신청인

- 신청인은 본인 또는 수급권자의 가족만 해당됩니다.

- 「민법」제779조에 따른 가족의 범위

(1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매

(2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

(첨부 서식 1)
의료급여 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 치료계획서 ➀( □ 대상자 등록내역 변경 □ 교정치료 재등록 )
※ 뒷면의 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.										(앞면)
저
②수급권자	증번호			성명			주민등록번호
의료급여 기관 확인란	상병기호					상병명
	③구분	대상자	□ 대상자 등록내역 변경 ※ 대상자 등록내역 변경시에만 뒷면 ‘작성방법 ③구분에 따라 작성하여 첨부						시술시작일
		교정치료	□ 참1. 술전유아악정형장치치료
			□ 참2. 악궁확장 교정치료
			□ 참3. 상악전치부 배열을 위한 고정식 교정치료
			□ 참4. 악정형 교정치료
			□ 참5. 성장관찰
			□ 참6. 고정식 교정장치를 이용한 교정치료
			□ 참7. 치조골 이식술을 위한 구개측 호선
	④향후 치료계획
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.
	년 월 일
	의료급여기관명(기호): 전화번호:				( )			(의료급여기관 직인)
	담당의사(면허번호/전문의자격번호):				( / )			(서명 또는 인)
위와 같이 의료급여 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료에 대한 치료계획서를 제출합니다. 1. 의료급여법 제10조(급여비용의 부담) 2. 의료급여법 시행령 제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시) - 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 증번호, 수급권자 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 【의료급여기관 확인란】에 기록된 상병기호, 상병명을 수집･이용할 수 있습니다. - 보장기관이 수집･이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
시장･군수･구청장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)

유 의 사 항

1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수)

- 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여 비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인･결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다.

2. 의료급여기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다.

3. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 실시인력*으로 등록된 치과의사가 작성하여야 합니다.

* 실시인력: 아래의 조건 중 하나에 해당하는 치과의사

1) 치과교정과 전문의

2) 고시 시행일 이전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 진료 실적이 있는 경우

3) 최근 5년간 교정치료 진료 실적이「치과 전공의의 연차별 수련 교과과정」의 치과교정과 치료교정학에서 정하는 최소 환자 취급수를 충족한 경우

4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우 치료등록이 원천 취소될 수 있습니다.

5. 대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 의료급여기관에서 수급권자 자격조회를 통해 수급권자의 등록정보를 확인할 수 있습니다.

* 교정치료: 술전유아악정형장치치료, 악궁확장 교정치료, 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료. 악정형 교정치료, 성장관찰, 고정식 교정장치를 이용한 교정치료, 치조골 이식술을 위한 구개측 호선

6. 치료계획서는 의료급여기관 폐업 등으로 선천성 악안면 기형 치과교정 및 악정형치료 진행이 불가능한 경우, 새로운 의료급여기관에서 해당 교정치료* 등록신청서와 함께 제출합니다.

작 성 방 법

① 치료계획서 유형

- 대상자 등록내역 변경 : 진단에 의해 상병명이 변경되는 경우 등

- 교정치료 재등록 : 요양기관 폐업 등으로 새로운 요양기관에서 재등록하는 경우

② 수급권자

- 수급권자의 의료급여증 번호와 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다.

③ 구분

- 대상자 등록내역 변경 시에는 “의료급여 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 대상자 등록내역 변경/취소 신청서” 및 증빙서류를 필수로 첨부합니다.

- 교정치료 재등록 시에는 치료 단계(참1~참7)를 1개 이상 표시합니다.

④ 향후 치료계획

- 대상자 등록내역 변경 시에는 치과교정 및 악정형치료의 전반적인 계획을 작성합니다.

- 교정치료 재등록 시에는 해당 교정치료에 대한 계획을 작성합니다.