의료급여수가의 기준 및 일반기준 일부개정

1. 개정이유

의료법 개정(’21.3.5. 시행), 의료급여법 시행규칙 및 건강보험의 본일일부부담금 산정특례에 관한 기준 개정(’21.1.1. 시행)에 따라 관련 규정을 정비하고자 함

2. 주요 내용

가. 의료법 개정으로 병원급 의료기관의 종류에 기존 요양병원과 구분하여 정신병원이 추가됨에 따른 관련 규정 정비 (제2조제1항 및 별표 1)

나. 건강보험 본인일부부담금 산정특례 대상 중증화상 등록 제도 개선*에 따른 의료급여 관련 규정 개정 (제17조의2 및 별지 서식)

* 산정특례 종료 시 의사 판단에 따른 특례적용 기간 연장(6개월)에서 재등록 제도로 변경, 관련 의료급여 산정특례 등록신청서 개정

다. 의료급여 상한일수 산정 시 ‘정신 및 행동장애’와 ‘뇌전증’을 분리하여 각각 산정토록 한 의료급여법 시행규칙 개정 관련 조문 개정 (제22조)

3. 참고사항

가. 관계법령 : 의료법 제3조, 의료급여법 시행령 제13조, 의료급여법 시행규칙 제8조의3

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합    의 : 해당 없음

라. 기    타 : 신․구조문대비표, 별첨

보건복지부 고시 제2020-322호

「의료급여법」제7조제2항, 같은 법 시행령 제13조제1항 및 제21조, 같은 법 시행규칙 제20조 및 제21조에 따른 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 (보건복지부 고시 제2020-239호, 2020.10.26.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

2020년 12월 28일

보건복지부장관

의료급여수가의 기준 및 일반기준 일부개정

의료급여수가의 기준 및 일반기준 중 일부를 다음과 같이 개정한다.

제2조제1항제3호 중 “한방병원 또는 요양병원”을 “한방병원, 요양병원, 정신병원”으로 한다.

제17조의2제5항을 다음과 같이 한다.

⑤ 제1항, 제3항 및 제4항에 따른 중증질환, 희귀질환, 중증난치질환 또는 결핵질환을 가진 자(이하 “본인일부부담금 산정특례대상자”라 한다)가 산정특례 등록을 하는 경우 의료급여기관에서 확인한 별지 제20호 서식, 별지 제20-1호 서식, 별지 제20-2호 서식, 별지 제20-3호 서식 중 해당 의료급여 산정특례 등록 신청서를 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라 한다) 또는 보장기관에 제출하여야 하고, 희귀질환을 가진 자 중 극희귀질환자, 상세불명희귀질환자 및 기타염색체이상질환자는 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제7조의2에 따라 승인된 의료급여기관에서 확인한 별지 제20-1호 서식의 의료급여 산정특례 등록 신청서를 공단 또는 보장기관에 제출하여야 한다. 이 때 그 기준은「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제7조제6항, 제9항 및 제10항을 따른다.

제17조의2제10항 각 호 외의 부분 본문 중 “재등록을 신청할 수 있다”를 “재등록을 신청할 수 있다(다만, 제4호에 해당하는 사람은 1회에 한하여 재등록)”로 하고, 같은 항에 제4호를 다음과 같이 신설한다.

4. 별지 서식에 따라 등록한 중증화상환자(「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 별표 3 제4호라목에 해당하는 상병으로 등록된 사람은 제외)가 산정특례 적용 종료일부터 2년 이내에 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 별첨 3에 해당하는 수술을 받는 경우

제22조제1호 중 “행동장애(뇌전증포함)(F00～F99, G40～G41)”을 “행동장애(F00～F99)”로 하고, 같은 조에 제14호를 다음과 같이 신설한다.

14. 뇌전증(G40, G41)

별표 1 제2장 (4) [청구처] 제2항을 다음과 같이 하고, 같은 장 (7) 본문을 제외한 <표 2>를 삭제한다.

②의료법 제3조의4에 따른 상급종합병원, 상급종합병원에 설치된 치과대학부속치과병원 및 한의과대학부속한방병원의 급여비용은 심사평가원 본원으로, 종합병원, 상급종합병원에 설치된 경우를 제외한 치과대학 부속 치과병원 및 한의과대학부속한방병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 정신병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원 및 보건소, 보건지소, 보건진료소(이하 “보건기관”이라 한다), 조산원, 약국 및 한국희귀·필수의약품센터의 급여비용은 소재지별로 아래에 해당되는 심사평가원 지원으로 청구한다.

지 역	청 구 처
서울	건강보험심사평가원 서울지원
부산, 제주	건강보험심사평가원 부산지원
대구, 경북	건강보험심사평가원 대구지원
광주, 전남	건강보험심사평가원 광주지원
대전, 충북, 충남, 세종	건강보험심사평가원 대전지원
경기남부	건강보험심사평가원 수원지원
울산, 경남	건강보험심사평가원 창원지원
경기북부, 강원	건강보험심사평가원 의정부지원
전북	건강보험심사평가원 전주지원
인천	건강보험심사평가원 인천지원

별표 1 제4장제1호(7) [특정기호] 후단의 “가정간호 대상자는 “[별표2] 가정간호 산정특례 대상”에”를 “가정간호 대상자는 [별표1] “가정간호 산정특례 대상”에”로 한다.

별표 1 제4장제2호나목(19) [장애인의료비] ①, 제5장나목(1) 단서, 같은 장 같은 목(4) ① 및 ② 중 “한방병원 및 요양병원(「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제3조제5호에 따른 정신의료기관 중 정신병원인 요양병원, 「장애인복지법」제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 「의료법」제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정한다.)”을 “한방병원, 요양병원(「장애인복지법」제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 「의료법」제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정한다.) 및 정신병원”으로 한다.

별지 제20의2호서식을 별지와 같이 한다.

별지 제20의3호서식을 별지와 같이 신설한다.

부      칙

제1조(시행일) 이 고시는 2021년 1월 1일부터 시행한다. 다만, 제2조제1항제3호 및 별표 1의 개정 규정(별표 1 제4장제1호(7)의 개정 규정 제외)은 2021년 3월 5일부터 시행한다.

제2조(중증화상환자 산정특례 재등록에 관한 적용례) 제17조의2제10항의 개정규정은 이 고시 시행 전 산정특례 대상자로 등록된 중증화상환자에 대한 산정특례 적용이 이 고시 시행일 이후에 종료되는 경우에도 적용한다.

제3조(중증화상환자 산정특례 재등록에 관한 특례) 이 고시 시행 전에 기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 2도 이상의 안면부, 수부, 족부, 성기 및 회음부 화상 및 눈, 각막 등 안구화상으로 종전의 규정에 따라 산정특례 대상자로 등록된 사람으로서 이 고시 시행일 이후에 산정특례 적용이 종료되고 그 종료된 날부터 2년 이내에 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 별첨 3의 개정규정에 따른 수술을 받은 사람은 제17조의2제10항제4호의 개정규정에도 불구하고 산정특례 재등록을 신청할 수 있다.

제4조(중증화상환자 산정특례기간 연장에 관한 경과조치) 이 고시 시행 전에 종전의 규정에 따라 산정특례 등록기간을 연장하여 이 고시 시행 당시 그 기간이 진행 중인 중증화상환자에 대하여는 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 별표 3의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다.

■ 의료급여수가의 기준 및 일반기준 [별지 제20호의2서식]
의료급여 (결핵) 산정특례 등록 신청서
※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.							(앞 쪽)
산정특례번호	*보장기관기재사항		접수일자		*보장기관기재사항
진료받은 사람	① 보장기관명		② 세대주 성명
	③ 성명		④ 주민(외국인)등록번호
	⑤ 휴대전화번호		⑥ 자택전화번호
	⑦ 이메일주소		⑧ 등록결과 통보방법 [ ] SMS [ ] 이메일
	⑨ 주소
【의료급여기관 확인란】
① 진료과목		② 구분 [ ] 입원 [ ] 외래				③ 진단확진일 *입원초일이 있는 경우 함께 기재
④ 상병명		⑤ 상병코드				⑥ 특정기호
⑦ 최종확진방법 ※ 중복 체크 가능
[ ] 1. 영상검사 [ ] X-ray [ ] CT [ ] Sono [ ] MRI [ ] 기타 ( ) [ ] 2. 도말/배양검사 [ ] 도말 [ ] 배양 [ ] 3. 조직학적 검사 [ ] 4. 임상적 소견 ( ) [ ] 5. 기타 ( 검사)
⑧ 타 요양기관의 검사결과로 확진한 경우, 해당사항 체크 ※ 중복 체크 가능
[ ] 없음 [ ] 있음 ([ ] 1.영상검사 [ ] 2.도말/배양검사 [ ] 3.조직학적 검사 [ ] 5.기타)
위의 기록한 사항이 사실임을 확인합니다. 년 월 일 의료급여기관명 (기호) : ( ) (직 인) 담당의사 (면허번호/전문의 자격번호) : ( / ) (서명 또는 인) 담당의사 전문과목 :
상기와 같이 의료급여 산정특례 등록을 신청합니다. 신청일 년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
진료받은 사람과의 관계				( )
시장·군수·구청장 귀하
1.「의료급여법」제10조(급여비용의 부담) 2.「의료급여법 시행령」제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시) - 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 세대주 성명, 진료받은 사람 성명, 전화번호, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 이메일주소, [의료급여기관 확인란]에 기록된 신청구분, 진료과목, 진료구분, 진단확진일, 상병명, 상병코드, 특정기호, 최종확진방법, 환자상태 및 진료소견, 등록기준 미충족 사유 및 임상소견을 수집･이용할 수 있습니다. - 보장기관이 수집･이용하고 있는 개인정보는「개인정보보호법」에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다. - 본인일부부담률 인하 적용을 위해 의료급여기관에 등록자료 제공 및 암환자의료비지원사업 수행시 활용됩니다.
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)

유의사항

1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수)

- 산정특례 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등)에 의거, 제1항 및 제3항에 의해 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 사람이나 급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인･결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다.

2.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시)

- 고시 제17조의2 제6항 및 제7항에 의해 보장기관에서 산정특례 등록 자료의 확인이 필요하다고 인정되는 경우 산정특례 등록자 및 의료급여기관에 검사내역 등 자료를 제공하도록 요청할 수 있습니다.

3. 산정특례 등록신청서 발급에 대한 비용은 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다.

4. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 담당의사가 작성 후 자필서명□확인하여야 합니다.

5. 산정특례는 진단확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 이후에 신청 시 신청일부터 적용됩니다. 다만, 고시 제17조의2제8항 각호의 경우는 그러하지 않습니다.

6. 산정특례 등록신청서의 기재사항이 사실과 상이할 경우, 산정특례 등록내역이 원천취소될 수 있습니다.

7. 등록신청은 의료급여기관 수급권자 조회 시 [산정특례 대상자 조회]와 연관되므로 본인서명이 필수로 요구됩니다.

※ 단, 진료받은 사람이 미성년인 경우 또는 중증치매□정신질환□의식불명 등으로 진료받은 사람 본인의 인지능력이 저하되거나 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 대리인의 동의가 필요하므로 신분증과 보장기관 전산 또는 가족관계서류를 확인(징구) 후 등록함

- 미성년자 : 부모(법정대리인)   - 인지능력과 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 : 배우자 또는 성년인 직계존비속

8. 산정특례 등록 이후 모든 의료급여기관에서 수급권자 자격조회를 통해 수급권자의 산정특례 등록정보를 확인할 수 있습니다.

※ 결핵치료를 위하여 수급권자가 여러 의료급여기관에서 의료급여를 받는 경우에는 의료급여기관마다 산정특례 등록 신청서를 수급권자의 보장기관에 제출하여야 합니다.

※ 결핵 산정특례 등록은 결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 질병관리청에 신고여부 확인 후 승인처리 됩니다.

(결핵 산정특례 등록 신청 시, ‘결핵환자등 신고․보고서’ 제출 필수)

작성방법

【진료받은 사람】

①,② : 산정특례 등록 신청인의 보장기관명과 세대주 성명을 각각 기재합니다.

③,④ : 산정특례 신청인의 성명을 한글로, 주민(외국인)등록번호를 아라비아숫자로 기재합니다.

⑤ : 등록결과 통보 등을 위해 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 휴대전화번호를 기재합니다.

⑥ : 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 자택전화번호를 기재합니다.(부재시 생략 가능)

⑦ : 등록결과 통보 등을 위해 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 이메일주소를 기재합니다.

⑧ : 등록결과를 통보 받을 방법(휴대전화번호-SMS 또는 이메일)을 선택하여 필수적으로 "✔" 표시합니다.

⑨ : 신청 시점에서의 진료받은 사람의 주소를 기재합니다.

【의료급여기관 확인란】

① : 질환의 확진을 실시한 진료과목을 기재합니다.

② : 의료급여기관 확진 시 입원 또는 외래 여부를 해당란에 "✔" 표시 합니다.

③ : 최종 진단방법에 의하여 의사가 해당질환으로 판정한 날을 아라비아숫자로 기재합니다.(입원초일이 있는 경우 함께 기재)

④,⑤,⑥ : 확진한 질환의 상병명, 상병코드, 특정기호를 기재합니다.

⑦ : 최종확진방법 작성 시, 해당 상병의 등록기준(검사기준 및 필수검사항목)을 확인하여 기재하시기 바랍니다.

- (검사항목) 1~5에 해당하는 내역을 "✔" 표시 또는 텍스트 형태로 기재합니다.

⑧ : 타 요양기관의 검사결과로 확진한 경우에 한하여 기재하며, 해당 검사내역에 "✔" 표시 합니다.

의료급여 결핵 산정특례 제도 안내

1. 제도 목적 : 결핵 치료에 소요되는 고액의 진료비 부담 완화

2. 결핵 산정특례 등록대상

-「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표5]의 해당상병(A15-A19,U84.3) 으로 확진된 결핵 환자

3. 결핵으로 산정특례 등록한 사람은 등록기간 중 모든 상병 진료에 대한 급여대상 본인부담금 면제

※ 비급여, 100분의100본인부담 항목, 선별급여 등은 산정특례 적용대상에서 제외

4. 적용기간 : 산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지

■ 의료급여수가의 기준 및 일반기준 [별지 제20호의3서식]
의료급여 (중증화상) 산정특례 등록 신청서
※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.							(앞 쪽)
산정특례번호	*보장기관기재사항		접수일자		*보장기관기재사항
진료받은 사람	① 보장기관명		② 세대주 성명
	③ 성명		④ 주민(외국인)등록번호
	⑤ 휴대전화번호		⑥ 자택전화번호
	⑦ 이메일주소		⑧ 등록결과 통보방법 [ ] SMS [ ] 이메일
	⑨ 주소
【의료급여기관 확인란】
① 신청구분 [ ] 신규등록 [ ] 재등록
② 진료과목		③ 구분 [ ] 입원 [ ] 외래				④ 진단확진일(V306의 경우 최초수상일)
⑤ 상병명		⑥ 상병코드				⑦ 특정기호
⑧ 최종확진방법(임상적 소견으로 최종 진단 시 기재) ⑨ 재등록 또는 V306으로 신규등록하는 경우에만 작성 ⑨-1. 수술개시일 ( ) ⑨-2. 수술명 및 수술코드 [ ] 1. 반흔구축성형술(운동제한이 있는 것) (N0241) [ ] 2. 반흔구축성형술 및 식피술(운동제한이 있는 것) (N0242~N0247, NA241~NA243) [ ] 3. 반흔구축성형술 및 국소피판술(운동제한이 있는 것) (N0249)
위의 기록한 사항이 사실임을 확인합니다. 년 월 일 의료급여기관명 (기호) : ( ) (직 인) 담당의사 (면허번호/전문의 자격번호) : ( / ) (서명 또는 인) 담당의사 전문과목 :
상기와 같이 의료급여 산정특례 등록을 신청합니다. 신청일 년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
진료받은 사람과의 관계				( )
시장·군수·구청장 귀하
1.「의료급여법」제10조(급여비용의 부담) 2.「의료급여법 시행령」제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시) - 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 세대주 성명, 진료받은 사람 성명, 전화번호, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 이메일주소, [의료급여기관 확인란]에 기록된 신청구분, 진료과목, 진료구분, 진단확진일, 상병명, 상병코드, 특정기호, 최종확진방법, 환자상태 및 진료소견, 등록기준 미충족 사유 및 임상소견을 수집･이용할 수 있습니다. - 보장기관이 수집･이용하고 있는 개인정보는「개인정보보호법」에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다. - 본인일부부담률 인하 적용을 위해 의료급여기관에 등록자료 제공 및 암환자의료비지원사업 수행시 활용됩니다.
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)

유의사항

1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수)

- 산정특례 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등)에 의거, 제1항 및 제3항에 의해 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 사람이나 급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인･결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다.

2.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시)

- 고시 제17조의2 제6항 및 제7항에 의해 보장기관에서 산정특례 등록 자료의 확인이 필요하다고 인정되는 경우 산정특례 등록자 및 의료급여기관에 검사내역 등 자료를 제공하도록 요청할 수 있습니다.

3. 산정특례 등록신청서 발급에 대한 비용은 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다.

4. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 담당의사가 작성 후 자필서명□확인하여야 합니다.

5. 산정특례는 진단확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 이후에 신청 시 신청일부터 적용됩니다. 다만, 고시 제17조의2제8항 각호의 경우는 그러하지 않습니다.

6. 산정특례 등록신청서의 기재사항이 사실과 상이할 경우, 산정특례 등록내역이 원천취소될 수 있습니다.

7. 등록신청은 의료급여기관 수급권자 조회 시 [산정특례 대상자 조회]와 연관되므로 본인서명이 필수로 요구됩니다.

※ 단, 진료받은 사람이 미성년인 경우 또는 중증치매□정신질환□의식불명 등으로 진료받은 사람 본인의 인지능력이 저하되거나 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 대리인의 동의가 필요하므로 신분증과 보장기관 전산 또는 가족관계서류를 확인(징구) 후 등록함

- 미성년자 : 부모(법정대리인)  - 인지능력과 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 : 배우자 또는 성년인 직계존비속

8. 산정특례 등록 이후 모든 의료급여기관에서 수급권자 자격조회를 통해 수급권자의 산정특례 등록정보를 확인할 수 있습니다.

작성방법

【진료받은 사람】

①,② : 산정특례 등록 신청인의 보장기관명과 세대주 성명을 각각 기재합니다.

③,④ : 산정특례 신청인의 성명을 한글로, 주민(외국인)등록번호를 아라비아숫자로 기재합니다.

⑤ : 등록결과 통보 등을 위해 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 휴대전화번호를 기재합니다.

⑥ : 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 자택전화번호를 기재합니다.(부재시 생략 가능)

⑦ : 등록결과 통보 등을 위해 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 이메일 주소를 기재합니다.

⑧ : 등록결과를 통보 받을 방법(휴대전화번호-SMS 또는 이메일)을 선택하여 필수적으로 "✔" 표시합니다.

⑨ : 신청 시점에서의 진료받은 사람의 주소를 기재합니다.

【의료급여기관 확인란】

① : 신규등록 또는 재등록 신청 여부를 해당란에 "✔" 표시 합니다.

※ 특정기호 V306에 해당하는 상병으로 확진된 경우 재등록이 불가능합니다.

② : 질환의 확진을 실시한 진료과목을 기재합니다.

③ : 의료급여기관 확진 시 입원 또는 외래 여부를 해당란에 "✔" 표시 합니다.

④ : 최종 진단방법에 의하여 의사가 해당질환으로 판정한 날을 아라비아숫자로 기재합니다.

※ 특정기호 V306으로 등록하는 경우에는 ‘최초 수상일’을 아라비아숫자로 기재합니다.

⑤,⑥,⑦ : 확진한 질환의 상병명, 상병코드, 특정기호를 기재합니다.

⑧ : 확진 의견을 포함하여 진료내역에 대한 의학적 소견을 구체적으로 기재합니다.

⑨ : 재등록 또는 V306으로 신규 등록하는 경우에만 작성합니다.

⑨-1 : 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별첨3]의 수술을 시행한 수술개시일을 작성합니다.

⑨-2 : 해당하는 수술명 및 수술코드에 "✔" 표시 합니다.

의료급여 중증화상 산정특례 제도 안내

1. 제도 목적 : 중증화상 치료에 소요되는 고액의 진료비 부담 완화

2. 중증화상 산정특례 등록대상

- 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표3]의 중증도 기준 및 체표면적 기준을 충족하거나 기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 안면부, 수부, 족부 등의 부위의 수상 또는 안구화상으로 입원하는 경우

3. 중증화상으로 산정특례 등록한 사람은 등록기간 중 모든 상병 진료에 대한 급여대상 본인부담금 면제

※ 비급여, 100분의100본인부담 항목, 선별급여 등은 산정특례 적용대상에서 제외

4. 적용기간 :등록일로부터 1년(단, 적용기간 종료일로부터 2년 이내에 [별첨3]에 해당하는 수술을 받는 경우 재등록 가능)

신․구조문 대비표

현     행

개  정  안

제2조(의료급여기관 종별가산율) ① (생 략)

1.～2. (생 략)

3. 제1호 또는 제2호에 해당되지 아니하는 병원, 치과병원, 한방병원 또는 요양병원은 15%

4. (생 략)

② (생 략)

제2조(의료급여기관 종별가산율) ① (현행과 같음)

1.～2. (현행과 같음)

3. ------------------------------------------------- 한방병원, 요양병원, 정신병원-------

4. (현행과 같음)

② (현행과 같음)

제17조의2(중증질환자, 희귀질환자, 중증난치질환자 또는 결핵질환자에 대한 의료급여) ①∼④ (생 략)

⑤ 제1항, 제3항 및 제4항에 따른 중증질환, 희귀질환, 중증난치질환 또는 결핵질환을 가진 자(이하 “본인일부부담금 산정특례대상자”라 한다)는 의료급여기관에서 확인한 별지 제20호서식의 의료급여(암) 산정특례 등록 신청서, 별지 제20-1호 의료급여(희귀, 중증난치) 산정특례 등록 신청서 및 별지 제20-2호 의료급여(결핵, 중증화상) 산정특례 등록 신청서를 보장기관에 제출하여야 하며, 희귀질환을 가진 자 중 극희귀질환자, 상세불명희귀질환자 및 기타염색체이상질환자는 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제7조의2에 따라 승인된 의료급여기관에서 확인한 별지 제20-1호 의료급여(희귀, 중증난치) 산정특례 등록 신청서를 보장기관에 제출하여야 하며, 그 기준은「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제7조제6항, 제9항 및 제10항을 따른다. 다만, 제1항에 따른 중증질환을 가진 자 중 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자는 의료급여기관에 제출할 수 있다.

⑥∼⑨ (생 략)

⑩ 제5항에 따라 본인일부부담금 산정특례대상자로 등록한 자(제1항에 따른 중증질환을 가진 자 중 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자는 제외)가 제9항의 산정특례 적용 종료 시점에 다음 각 호에 해당하는 경우, 재등록을 신청할 수 있다. (후단 생략)

1.∼3. (생 략)

<신 설>

⑪·⑫ (생 략)

제17조의2(중증질환자, 희귀질환자, 중증난치질환자 또는 결핵질환자에 대한 의료급여) ①∼④ (현행과 같음)

⑤ 제1항, 제3항 및 제4항에 따른 중증질환, 희귀질환, 중증난치질환 또는 결핵질환을 가진 자(이하 “본인일부부담금 산정특례대상자”라 한다)가 산정특례 등록을 하는 경우 의료급여기관에서 확인한 별지 제20호 서식, 별지 제20-1호 서식, 별지 제20-2호 서식, 별지 제20-3호 서식 중 해당 의료급여 산정특례 등록신청서를 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라 한다) 또는 보장기관에 제출하여야 하고, 희귀질환을 가진 자 중 극희귀질환자, 상세불명희귀질환자 및 기타염색체이상질환자는 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제7조의2에 따라 승인된 의료급여기관에서 확인한 별지 제20-1호 서식의 의료급여 산정특례 등록 신청서를 공단 또는 보장기관에 제출하여야 한다. 이 때 그 기준은 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제7조제6항, 제9항 및 제10항을 따른다.

⑥∼⑨ (현행과 같음)

⑩ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

재등록을 신청할 수 있다(다만, 제4호에 해당하는 사람은 1회에 한하여 재등록). (후단 현행과 같음)

1.∼3. (현행과 같음)

4. 별지 서식에 따라 등록한 중증화상환자(「본인일부부담금 산정특례에 대한 기준」 별표 3 제4호라목에 해당하는 상병으로 등록된 사람은 제외)가 산정특례 적용 종료일로부터 2년 이내에 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 별첨 3에 해당하는 수술을 받는 경우

⑪·⑫ (현행과 같음)

제22조(질환별로 급여일수를 각각 산정하는 질환) (생 략)

1. 정신 및 행동장애(뇌전증포함)(F00～F99, G40～G41)

2.～13. (생 략)

<신 설>

제22조(질환별로 급여일수를 각각 산정하는 질환) (현행과 같음)

1. ------- 행동장애(F00∼F99)

2.～13. (현행과 같음)

14. 뇌전증(G40, G41)

[별표 1]

의료급여비용 청구방법 및 심사청구서․명세서 서식 작성요령

[별표 1]

의료급여비용 청구방법 및 심사청구서․명세서 서식 작성요령

제2장 의료급여비용 청구방법

제2장 의료급여비용 청구방법

(1)～(3) (생 략)

(1)～(3) (현행과 같음)

(4) [청구처] ① (생 략)

② 의료법 제3조의4에 따른 상급종합병원, 상급종합병원에 설치된 치과대학부속치과병원 및 한의과대학부속한방병원의 급여비용은 심사평가원 본원으로, 종합병원, 상급종합병원에 설치된 경우를 제외한 치과대학 부속 치과병원 및 한의과대학부속한방병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건기관, 조산원, 약국 및 한국희귀·필수의약품센터의 급여비용은 지역권별로 심사평가원 지원으로 청구한다.

<표 1> 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 보건기관, 조산원, 약국 및 한국희귀·필수의약품센터의 소재지역권별 청구처

지 역	청 구 처
서울	건강보험심사평가원 서울지원
부산, 제주	건강보험심사평가원 부산지원
대구, 경북	건강보험심사평가원 대구지원
광주, 전남	건강보험심사평가원 광주지원
대전, 충북, 충남, 세종	건강보험심사평가원 대전지원
경기남부	건강보험심사평가원 수원지원
울산, 경남	건강보험심사평가원 창원지원
경기북부, 강원	건강보험심사평가원 의정부지원
전북	건강보험심사평가원 전주지원
인천	건강보험심사평가원 인천지원

(4) [청구처] ① (현행과 같음)

② 의료법 제3조의4에 따른 상급종합병원, 상급종합병원에 설치된 치과대학부속치과병원 및 한의과대학부속한방병원의 급여비용은 심사평가원 본원으로, 종합병원, 상급종합병원에 설치된 경우를 제외한 치과대학 부속 치과병원 및 한의과대학부속한방병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 정신병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원 및 보건소, 보건지소, 보건진료소(이하 “보건기관”이라 한다), 조산원, 약국 및 한국희귀·필수의약품센터의 급여비용은 소재지별로 아래에 해당되는 심사평가원 지원으로 청구한다.

지 역	청 구 처
서울	건강보험심사평가원 서울지원
부산, 제주	건강보험심사평가원 부산지원
대구, 경북	건강보험심사평가원 대구지원
광주, 전남	건강보험심사평가원 광주지원
대전, 충북, 충남, 세종	건강보험심사평가원 대전지원
경기남부	건강보험심사평가원 수원지원
울산, 경남	건강보험심사평가원 창원지원
경기북부, 강원	건강보험심사평가원 의정부지원
전북	건강보험심사평가원 전주지원
인천	건강보험심사평가원 인천지원

(5)․(6) (생 략)

(5)․(6) (현행과 같음)

(7) (생 략)

<표 2> 의료급여비용 청구체계

상급종합병원 치과대학부속치과병원 및 한의과대학부속한방병원 (상급종합병원에 설치된 경우)	청구서 및 명세서
		심사평가원 본원
종 합 병 원 치과대학부속치과병원 및 한의과대학부속한방병원 (상급종합병원에 설치된 경우 제외) 병 원 치 과 병 원 한 방 병 원 의 원 치 과 의 원 한 의 원 보 건 기 관 약국 및 한국희귀․필수의약품센터	청구서 및 명세서
		심사평가원 지원

(7) (현행과 같음)

<표 2 삭 제>

제4장 의료급여비용명세서 작성요령

제4장 의료급여비용명세서 작성요령

공통사항

공통사항

(1)～(6) (생 략)

(1)～(6) (현행과 같음)

(7) [특정기호] (전단 생략) 또한 중증질환자 중 암환자, 중증화상환자에게 해당 중증질환(합병증 포함)으로 진료한 경우 및 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자에게 산정특례 적용기간 동안 진료한 경우에는 건강보험의 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣ [별표3] “중증질환자 산정특례대상”에 따른 특정기호를 기재하고, 희귀질환자 및 중증난치질환자가 해당 희귀질환 및 중증난치질환으로 진료한 경우 건강보험의 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣ [별표4] “희귀질환자 산정특례 대상” 및 [별표4의2] “중증난치질환자 산정특례 대상”에 따른 특정기호를 기재하고, 제17조의2제4항에 해당하는 결핵질환자의 경우 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣ [별표5]의 특정기호를 기재하고, 가정간호 대상자는 “[별표2] 가정간호 산정특례 대상”에 따른 특정기호를 기재하며, 제17조의7에 해당하는 경우 [별표6] “약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상”에 따른 특정기호를 기재한다.

(7) (전단 현행과 같음) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 가정간호 대상자는 [별표1] “가정간호 산정특례 대상”에 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------.

2. 행위별 수가 적용건

2. 행위별 수가 적용건

나. 명세서 항목별 작성방법

나. 명세서 항목별 작성방법

(1)～(18) (생 략)

(1)～(18) (현행과 같음)

(19) [장애인의료비] ① 2종 수급권자 중 장애인이 제2차, 제3차 의료급여 기관에서 외래진료를 받는 경우에는 추나요법 비용을 제외한 제5장 의료급여 본인일부부담금 작성요령에 의한 본인일부부담금을 장애인의료비란에 기재하고, 제1차, 제2차 및 제3차 의료급여기관에서 입원진료를 받는 경우에는 식대, 추나요법, 상급종합병원, 종합병원, 병원, 한방병원 및 요양병원(「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제3조제5호에 따른 정신의료기관 중 정신병원인 요양병원, 「장애인복지법」제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 「의료법」제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정한다.)에서 이용한 일반병상 중 2․3인실 입원료를 제외한 제5장 의료급여 본인일부부담금 작성요령에 의한 본인일부부담금을 장애인의료비란에 기재한다.

② (생 략)

(19) [장애인의료비] ① ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 한방병원, 요양병원(「장애인복지법」제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 「의료법」제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정한다.) 및 정신병원----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

② (현행과 같음)

(20)～(27) (생 략)

(20)～(27) (현행과 같음)

제5장 의료급여 본인일부부담금 작성요령

제5장 의료급여 본인일부부담금 작성요령

나. 본인일부부담금

나. 본인일부부담금

(1) [1종수급권자 입원진료] (전단 생략). 다만, 식대 본인부담면제대상자 및 정신건강의학과정액수가 산정 대상자 이외의 자는 식대 소정금액의 100분의 20[중증질환자에게 해당 중증질환(합병증 포함)으로 진료한 경우에는 100분의 5]에 해당하는 금액을 부담하고, 「의료급여법 시행령」[별표1] 제3호 나목에 따른 상급종합병원, 종합병원, 병원, 한방병원 및 요양병원(「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제3조제5호에 따른 정신의료기관 중 정신병원인 요양병원, 「장애인복지법」제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 「의료법」제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정한다)에서 일반병상 중 2·3인실을 이용하는 경우 및 라목에 따른 추나요법을 실시하는 경우에는 그 비용에 한정하여 기금에서 부담하는 금액을 제외한 금액을 본인이 부담한다.

(1) [1종수급권자 입원진료] (전단 현행과 같음). -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 한방병원, 요양병원(「장애인복지법」제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 「의료법」제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정한다.) 및 정신병원----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

(2)․(3) (생 략)

(2)․(3) (현행과 같음)

(4) [2종 수급권자 입원진료]

① 2종수급권자가 입원진료를 받은 경우

-  식대, 치면열구전색술, 추나요법, 일반병상 중 2․3인실 입원료를 제외한 의료급여비용총액1의 100분의10(중증질환자, 자연분만, 6세미만 아동, 제왕절개분만의 경우 100분의 0, 고위험 임신부 진료 및 치매질환 진료의 경우 본인부담 100분의5, 6세 이상 15세 이하 아동 진료의 경우 본인부담 100분의3)에 입원진료시 제공된 식대 소정금액의 100분의 20[중증질환자에게 해당 중증질환(합병증 포함)으로 진료한 경우에는 100분의 5, 식대본인부담면제대상자의 경우 100분의0, 정신건강의학과 정액수가 산정대상자는 제외], 15세초과 18세이하 치면열구전색술금액의 100분의 5를 합한 금액을 본인이 부담하고, 「의료급여법 시행령」[별표1] 제3호 나목에 따른 상급종합병원, 종합병원, 병원, 한방병원 및 요양병원(「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제3조제5호에 따른 정신의료기관 중 정신병원인 요양병원, 「장애인복지법」제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 「의료법」제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정한다.)에서 일반병상 중 2·3인실을 이용하는 경우에는 그 입원료에 한정하여 기금에서 부담하는 금액을 제외한 금액을 본인이 부담하며, 「의료급여법 시행령」[별표1] 제3호 라목에 따른 추나요법을 실시하는 경우에는 그 비용에 한정하여 기금에서 부담하는 금액을 제외한 금액을 본인이 부담한다.

-  (생 략)

② 장애인의료비

- (전단 생략). 다만, 입원진료시 제공된 식대의 100분의 20[중증질환자에게 해당 중증질환(합병증 포함)으로 진료한 경우에는 100분의 5, 식대 본인부담면제대상자의 경우에는 100분의0, 정신건강의학과 정액수가 산정대상자는 제외)]에 해당하는 금액은 본인이 부담하고, 「의료급여법 시행령」[별표1] 제3호 나목에 따른 상급종합병원, 종합병원, 병원, 한방병원 및  요양병원(「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제3조제5호에 따른 정신의료기관 중 정신병원인 요양병원, 「장애인복지법」제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 「의료법」제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정한다.)에서 일반병상 중 2·3인실을 이용하는 경우 및 라목에 따른 추나요법을 실시하는 경우에는 그 비용에 한정하여 기금에서 부담하는 금액을 제외한 금액을 본인이 부담한다.

③ (생 략)

(4) [2종 수급권자 입원진료]

① ----------------------------

- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 한방병원, 요양병원(「장애인복지법」제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 「의료법」제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정한다.) 및 정신병원-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

- (현행과 같음)

② 장애인의료비

- (전단 현행과 같음). -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 한방병원, 요양병원(「장애인복지법」제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 「의료법」제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정한다.) 및 정신병원-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

③ (현행과 같음)